Мегауретер у ребенка причины симптомы и лечение у детей.

Мегауретер у детей
Oбструктивный мегауретер

Robert A Mevorach, MDRobert A Mevorach, MD

В 1923, Caulk обнаружил у пациента расширение мочеточника в дистальном отделе без признаков гидронефроза и назвал это состояние мегалоуретер. Тридцать лет спустя Swenson сформулировал нейрогенные причины возникновения мегаколон и мегауретера и лечил своих больных отведением мочи, выведением мочеточника на кожу, кишечной аугментацией и принудительной перистальтикой. Stephens, Nesbitt и Withycombe рекомендовали наблюдение, удвоение питьевой нагрузки и удаление патологически измененной почки с расширенным мочеточником при возникновении инфекции мочевых путей. Они разрабатывали операции и доступы с мочеточнику.

Рис.1. Ребенок 6 мес. с обструктивным мегауретером справа 2ст..

Johnston, Hendren, and Creevy предложили хирургическое лечение путем удаления дистального (суженного) участка мочеточника и имплантации его в мочевой пузырь подобно операциям при ПМР. Williams своими исследованиями доказал, что первичный мегауретер с менее выраженными проявлениями может со временем подвергаться обратному развитию и постепенному излечению с великолепными клиническими и радиологическими отдаленными результатами.

Обструктивный мегауретер - это отклонение от нормы вызванное многими причинами, но в большинстве случаев связанное с парциальной обструкцией (сужением) околопузырного сегмента мочеточника (Рис.1) .

Проявления заболевания: Дети с обструктивным мегауретером могут жаловаться на боли в животе, гематурию, инфекция мочевых путей (лейкоцитурия), лихорадку неясной этиологии или пальпируемое объемное образование в животе. Наиболее часто заболевание выявляется как расширение ЧЛС при ультразвуковом обследование на ранних сроках беременности.

Патология: Термин мегауретер предполагает расширение и увеличение длины мочеточника. Мегауретер может быть первичным (врожденным) и вторичным приобретенным (стеноз устья за счет длительного стояния камня мочеточника и др.) Кроме того мегауретер может быть 1)рефлюксирующий не обструктивный и 2) нерефлюксирующий обструктивный. Очень редко встречается вариант сочетания мегауретера рефлюксирующего и обструктивного одновременно. Этот диагноз устанавливается на основании радиологических и клинических и др. исследований. В данном разделе обсуждается первичный обструктивный мегауретер. В детской практике наиболее часто используют классификацию обсруктивного мегаретера предложенную (D.Beurton 1986) (Рис.2)

Рис.2. Классификация обструктивного мегауретера (D.Beurton 1986)

1(А)ст. расширение мочеточника в дистальном отделе, без расширения ЧЛС

1(В)ст. расширение мочеточника в дистальном отделе и средней трети незначительным расширением ЧЛС

2ст. выраженное расширение мочеточника на свем протяжении и дилятация чашечек.

3ст. резко расширенный извитой мочеточник , расширение ЧЛС с дилятацией чашечек и истончением паренхимы почки.

Частота патологии: Выявляется у 1: 10 000. Чаще встречается у мальчиков. Соотношение мальчиков к девочкам - 4,8 : 1.0. Левый мочеточник поражается чаще 1,7- 4,5 : 1,0. Двусторонний мегауретер встречается в 10-20% случаев.

Этиология: Причиной возникновения первичного (врожденного) обструктивного мегауретера считают структурные нарушения в мышечном слое дистального сегмента мочеточника, которые характеризуются различной степенью уменьшения или отсутствия продольных мышечных фиброзных волокон, гипертрофией или гиперплазией циркулярных фиброзно-мышечных волокон или увеличения соединительно-тканных волокон. Эти изменения определяют патологию и могут быть выражены в различной степени от минимальных проявлений до полной обструкции.

Патофизиология: Частичная обструкция в измененном дистальном сегменте мочеточника служит причиной прогрессивной дилятации (расширения) мочеточника в проксимальном направлении. Развивается так же гидронефротическое расширение (увеличение размеров лоханки и чашечек). Эти изменения наступают в случае, когда нарушается сократительная способность. Мочеточник более не в состоянии адекватно эвакуировать мочу, увеличивается внутрипочечное давление, страдает пункция почки. Полная обструкция мочеточника встречается очень редко и обычно сопровождается отсутствием функции почки.

Клиника: Ультразвуковое обследование в период беременности выявляет отклонения и наличие урогенитальных аномалий у 1:100 новорожденных; в большинстве случаев это гидронефроз. Клинические признаки первичного мегауретера, которые в меньшей степени выявляются при УЗИ плода включают следующие:

Инфекция мочевых путей
Гематурия
Пиурия (выраженная лейкоцитурия)
Припухлость в поясничной области (Flank mass)
Прогрессирующая почечная недостаточность(Failure to thrive)
Сепсис
Лихорадка неясной этиологии
Боли в животе и поясничной области
Объемное образование брюшной полости
Уролитиаз (образование мочевых камней)
Обследования УЗИ, КТ (компьютерная томография) почек, мочеточников, мочевого пузыря, костей скелета).

Диагноз устанавливается радиологически, определяется суженный дистальный мочеточниковый сегмент, впадающий в нормальное устье мочеточника. Эндоскопически проходимость мочеточника зачастую не нарушена, подслизистый туннель не сужен и легко пропускает мочеточниковый катетер при ретроградном введении. При наблюдении за перистальтикой мочеточника на флуороскопии (ЭОП) отмечается затруднение пассажа мочи и наличие феномена «стоячей» или «обратной» волны.

Сочетанные аномалии возможны следующие:

Агенезия почки с противоположной стороны (9-15%)
Поликистоз
Мультикистоз противоположной почки
Уретероцеле с противоположной стороны
Дисплазия почки
Удвоение мочеточника

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Особенности анатомии: Врожденные и приобретенные повреждения являются причиной обструкции в дистальном сегменте мочеточника и в каждом конкретном случае, усложняют и запутывают диагноз. Первичный обструктивный мегауретер может быть единственного мочеточника и при удвоении коллекторной системы.

Уретероцеле мы наблюдаем чаще у девочек, оно связано с мочеточником верхней половины полностью удвоенной коллекторной системы. Выступающий наружу расширенный дистальный отдел мочеточника пролябирует внутрь пузыря, и может нарушать опорожнение через мочеиспускательный канал.
Клапаны мочеточника, мембраны и полипы могут быть причиной внутренних препятствий потоку мочи, которые отличаются от поражений характерных для первичного мегауретера. Данные изменения встречаются редко.
Камни мочеточника могут останавливаться в дистальном отделе и при длительном стоянии приводить к рубцеванию тканей. В результате появляется приобретенное сужение мочеточника, что может затруднять установку диагноза (. Однако следуя стандартным исследованиям удается определить особенности существующей патологии.

СТАНДАРТЫ

Лабораторные анализы:

Последовательность биохимических анализов-6 различных серий тестов

Определение уровня креатинина и BUN для оценки в целом функции почки.

В случаях двустороннего процесса или сочетанной дисплазии почечной ткани определяют уровень соды, potassium, хлоридов или бикарбонатов.

У новорожденных ждут 5 дней для оценки функции почек, ранее этих сроков показатели могут быть не точными (фильтрация материнскими почками)

Креатинин 1.0 mg/dL или более в возрасте 1 год прогностически предопределяет почечную недостаточность.

Повышенные цифры Кальция плазмы в сочетании с камнями мочеточника требует в первую очередь проведения теста на гиперпаратиреоидизм .

Анализы мочи

Исключение инфекции мочевых путей.

Определение концентрации и кислотности мочи при двустороннем поражении почек и дисплазии почечной ткани.

Исследования:

УЗИ почек и мочевого пузыря
- Выявление во время беременности расширения мочеточника и ЧЛС почки. Повторение УЗИ почек в первые дни после рождения у пациентов с единственной почкой или двусторонним поражением. Признаки расширения мочеточника (мегауретер или гидроуретер) могут постепенно уменьшиться или исчезнуть в течение первых двух месяцев жизни.
- В постнатальном периоде (после рождения) используют определение степени поражения почки по стандартам применяемым для оценки гидронефроза специалистами Общества Фетальных Урологов (Society of Fetal Urology):
  - Степень I – Размеры почечного синуса до 10мм
  - Степень II - Размеры почечного синуса более 10мм при экстраренальной и интраренальной лоханке без дилятации чашечек
  - Степень III – Дилятация чашечек без источения кортикального слоя паренхимы.
  - Степень IV – Дилятация чашечек с источением кортикального слоя.
- После рождения проводят обследования для выявления следующих анатомических особенностей:
  - Размер мочеточника и наличие удвоения коллекторной системы
  - Наличие или отсутствие уретероцеле
  - Форма мочевого пузыря, размер и толщина.
- Периодические обследования в дальнейшем предусматривают выявление:
  - Наличия или отсутствия конкрементов (камней)
  - Эхогенных признаков мочевой инфекции (пиелит,уретерит ,цистит)
  - Непрямые признаки степени обструкции устья мочеточника.
  - Положение и состояние главных почечных показателей
- УЗИ с лазиксной нагрузкой на фоне повышенной гидратации и катетеризации мочевого пузыря позволяет выявить компенсаторные возможности мочеточника и ЧЛС, оценить степень стеноза мочеточника. Резкое увеличение размеров ЧЛС и мочеточника более чем на 25-30% говорит о сниженных компенсаторных возможностях и служит поводом для рассмотрения вопроса об оперативном лечении.
Микционная цистоуретрография (VCUG) выполняется для выявления ПМР (пузырно-мочеточникового рефлюкса) и оценки контура мочевого пузыря при его заполнении и после опорожнения. Определяют наличие и объем остаточной мочи. У мальчиков с двусторонним мегауретером, обязательно должен быть исключен клапан задней уретры.
Радиоизотопное исследование
- После УЗИ и ЦУГ (цистоуретрографии) диагноз первичного мегауретера может быть установлен; остается только клиническая заключение степени обструкции. В таких случаях используют technetium-99m diethylenetriamine pentaacetic acid (⁹⁹^mTc-DTPA) or technetium-99m mercaptotriglycylglycine (MAG-3) для радиоизотопного сканирования почек. Оценки кровотока, функции, опорожнения (дренирования) .
- Увеличение дилятации мочеточника заставляет задуматься об адекватности дренирования почки и мочеточника. При нормальном дренировании почки может наблюдаться застой мочи в расширенном мочеточнике.
- В сомнительных случаях обследование проводят на фоне лазиксной нагрузки при оральной гидратации (достаточном количестве выпитой жидкости).
- Точных определений обструкции не существует. Часто периодические обследования показывают тенденцию относительно снижения функции почки и нарушения дренирования, что требует проведения лечения.
- Экскреторная урограмма : В случаях когда желательно определить анатомические структуры выполняют экскреторную урограмму. Она может быть использована если почечная функция хорошая, а степень обструкции не имеет грубого воздействия на почечный комплекс. Для исключения нейрогенных дисфункций (спинальных нарушений функции мочевого пузыря) исследование целесообразно проводить при опорожненном мочевом пузыре, либо наличии в пузыре уретрального катетера на протяжении всего обследования.

Диагностические методы:

Антеградная пиелография: Антеградная инъекция разведенного контрастного вещества непосредственно в лоханку почки, либо предварительно накладывается перкутанная нефростомическая трубка (для предупреждения инфицирования). Методика позволяет определить степень обструкции провести тест Вайтакер (Whittaker test). При введении контраста измеряется разница давления в почке и мочевом пузыре. Скорость введения для взрослых обычно 10 мл в минуту, разница давления в почке и мочевом пузыре менее <15 cm of H2O считается нормой. Это обследование используется для подтверждения обструкции и определения показаний к операции. Данный метод так же помогает уточнить спорные диагностические данные после менее инвазивных обследований и помогает выбрать вариант хирургического лечения.

По опыту автора этот тест зависит так же от вариантов анатомии (растяжимости -эластичности коллекторной системы почки) и техники проведения обследования.

Ретроградная пиелография: Установка катетера через устье эндоскопически, с последующим введением разведенного контраста . По контролем экрана (ЭОП, флуороскопически) в условиях реального времени оценивают проходимость по мочеточнику через устье. По результатам решают вопрос о показаниях к операции.

Гистологические находки: Хирургическая патология делится на 5 гистологических разновидностей (типов): (1) аномалии циркулярно ориентированных мышечных волокон с гипертрофией и гиперплазией, (2) фиброз стенки мочеточника с дефицитом нормальных мышечных волокон и истончением мочеточника, (3) гипоплазия и атрофия всех мышечных структур мочеточника, (4) отсутствие косых мышц, (5) нормальная анатомия мочеточника.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия: Обычно, врачи могут наблюдать за симптомами, выполнять периодически радиологические обследования, назначать антибактериальную профилактику обострений пиелонефрита. В случае уменьшения размеров мочеточника и стабильной функции почки, продолжается рост паренхимы и прогностически отдаленные результаты у таких больных (наблюдение более 8лет) - отличные

Антибиотики:
- Амоксициллин (Amoxicillin )
- Пенициллин (Penicillin)
- Цефалолексин (Cephalexin) (моложе 3 мес.)
- Сульфаметаксозол (Sulfamethoxazole)
- Сульфаметаксозол–триметоприм (Sulfamethoxazole-trimethoprim (SMZ-TMP)
- Нитрофурантоин (Nitrofurantoin) (старше 3 мес.)

Хирурическое лечение: Мегауретер выявленный у новорожденного или младенца может потребовать дренирования из-за обострений пиелонефрита, поскольку антибактериальная терапия может давать лишь кратковременный эффект. Дополнительно огромная дилятация мочеточника может быть дренирована уретеростомой, пиелостомой или нефростомой, которые очень часто позволяют уменьшить размеры мочеточника, улучшить его сократительную способность, таким больным реже требуется обуживание мочеточника во время имплантации.

Радикальное лечение порока у новорожденных и детей первых месяцев жизни выполняют редко. Целесообразно, если позволяет состояние, отложить операцию до 3-5 мес. возраста, когда ребенок вырастает и прибавляет в массе до 70-100%. В этом возрасте можно более точно оценить функцию почек и состояние уродинамики. У детей происходят процессы дозревания и нередко необходимость в операции отпадает. В более старшем возрасте возможно использование эндоскопических методов коррекции порока, как метод подготовки к основной операции.

Основная цель хирургического лечения устранение обструкции, восстановление нормального потока мочи и функции коллекторной системы, выполнение уретероцистонеоимплантации (имплантация мочеточника в мочевой пузырь ) с антирефлюксной защитой, и сохранение функции почки без отдаленных осложнений. Этим целям соответствуют 2 основных хирургических подхода:

Мобилизация дистального отдела мочеточника, резекция обструктивного сегмента и реимплатация (с обуживанием или без) расширенного мочеточника ( для обеспечения лучшего антирефлюксного механизма)
Протяженное обуживание мочеточника от почечной лоханки в дистальном направлении теоретически помогает усилить перистальтику в мочеточнике меньшего диаметра. На практике это редко бывает необходимо.

В опытных руках следование этим двум принципам позволяет достигнуть великолепных отдаленных результатов. Существенные отличия не очевидны статистически или клинически.

Предоперационные детали: Операция выполняется при отсутствии признаков мочевой инфекции Потеря крови не значительная и как правило не требует транфузии.

Интраоперационные детали: Выбор разреза зависит от доступа к верхнему отделу мочеточника, нижнему сегменту, либо для выделения мочеточника на всем протяжении. Используются внутрипузырное и внепузырное выделение мочеточника, изолированно либо в комбинации для выделения мочеточника на протяжении.

Очень тщательно сохраняют кровоснабжение мочеточника. Стволы идущие от аорты, почечной артерии, гонадальной артерии, внутренней подвздошной артерии не должны быть повреждены при протяженном обуживании мочеточника. Нарушение кровоснабжения мочеточника может привести к формированию протяженных стенозов с последующей прогрессивной потерей функции почки.

Обуживание может быть обширным и протяженным, включая удаление изгибов мочеточника, однако, уменьшение диаметра мочеточника более 10 Fr рекомендуется избегать из-за опасности стенозирования.

Длина неоцистостомического (антирефлюксного) туннеля составляет 4-6:1 к диаметру мочеточника для предупреждения послеоперационного рефлюкса. Послеоперационное дренирование мочеточника используется на усмотрение хирурга.

Послеоперационные детали: Пациенты продолжают антибактериальную профилактику несколько месяцев после операции без перерыва, под контролем ан.мочи и общего клинического статуса.

Последующее наблюдение: Повторяется УЗИ , оценка размеров лоханки и мочеточника, постепенное исчезновение признаков гидронефроза и гидроуретера после операции . До тех пор пока имеются сомнения, продолжается пристальное наблюдение за больным, проведения цистографии, экскреторной урографии. Только в случае явного успеха операции пациенту можно ограничится проведением УЗИ в качестве динамического наблюдения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Хирургические осложнения не свойственны и часто связаны с обструкцией.

Рефлюкс на стороне операции 2% больных.
Рефлюкс на противоположной стороне выявляется у 10% больных в течение 1 года после операции.
Стеноз мочеточника (1%): Ранняя балонная дилятация или рассечение устья высоко эффективны. Протяженный стеноз до 1.5 cm или больше возникает при нарушении кровоснабжения сегмента и требует повторной операции.
Неполное опорожнение мочевого пузыря требует катетеризации (5%) и проведения курса электростимуляции. Постоянное сохранение этого симптома встречается редко.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОЗ

По данным исследований отдаленные результаты подобной хирургической тактики в 98% успешны в больших группах наблюдений. Неудачи обычно были связаны с возникновением рефлюкса и часто связаны с необуженным реплантантом (мочеточником). Повторная операция с обуживанием и повторением неоцистостомии обычно выполняется.

Дети, которые ранее страдали частыми обострениями вторичного пиелонефрита, могут иметь эпизоды обострения воспалительного процесса. Таким пациентам назначают продленную антибактериальную профилактику, ограничивающую патологическое влияние инфекции на рост почки. Дополнительно подчеркиваем , инфекция мочевых путей контролируется еще с периода беременности.

Функция почки это ключ к определению прогноза заболевания. Дисплазия почечной ткани и мочевая инфекция в сочетании с почечной недостаточностью проводит к инвалидности больных с первичным мегауретером.

ПЕРСПЕКТИВЫ И ДИСКУССИЯ

Как и во всех реконструктивных операциях восстановление анатомических структур необходимо для получения великолепных функциональных результатов. Ведутся поиски уменьшения травматичности хирургического вмешательства.

Внедряются новые эндоскопические методики лечения данного порока, нарастает влияние малоинвазивной хирургии и применение лапароскопической техники в реконструктивную хирургию.

BIBLIOGRAPHY

Baskin LS, Zderic SA, Snyder HM: Primary dilated megaureter: long-term followup. J Urol 1994 Aug; 152(2 Pt 2): 618-21[Medline].
Belman AB: Megaureter. Classification, etiology, and management. Urol Clin North Am 1974 Oct; DA - 19750131(3): 497-513[Medline].
Creevy CD: The atonic distal ureteral segment (ureteral achalasia). J Urol 1967 Mar; 97(3): 457-63[Medline].
Hendren WH, Henderson BM: Recent advances in pediatric surgery. Am J Surg 1969 Sep; DA - 19691031(3): 338-55[Medline].
Lockhart JL, Politano VA: Management of massively dilated ureters in children. Urology 1981 Sep; DA - 19811118(3): 229-34[Medline].
McLaughlin AP 3d, Pfister RC, Leadbetter WF: The pathophysiology of primary megaloureter. J Urol 1973 May; 109(5): 805-11[Medline].
Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: The influence of etiology on the surgical management and prognosis of the massively dilated ureter in children. J Urol 1978 Jun; 119(6): 808-13[Medline].
Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: Surgical treatment of the massively dilated primary megaureter in children. Br J Urol 1979 Feb; 51(1): 19-23[Medline].
Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: Surgical treatment of the massively dilated ureter in children. Part II. Management by primary reconstruction. J Urol 1977 Sep; 118(3): 436-9[Medline].
Tanagho EA: Embryologic basis for lower ureteral anomalies: a hypothesis. Urology 1976 May; DA - 19760802(5): 451-64[Medline].
Williams DI, Hulme-Moir I: Primary obstructive mega-ureter. Br J Urol 1970 Apr; 42(2): 140-9[Medline].

eMedicine Journal, June 22 2001, Volume 2, Number 6
© Copyright 2001, eMedicine.com, Inc.

Показания для оперативного отведения мочи

Значительные нарушения функции почки
Выраженное расширение мочеточника и угнетение его сократительной способности
Некупирующийся вторичный пиелонефрит
Невозможность выполнения радикальной операции новорожденным по тяжести состояния

Преимущества

Малоинвазивность пункционной установки
Возможность применения в экстренных случаях при тяжелом состоянии

Недостатки

Сложность ухода и необходимость фиксации трубки
Наличие инородного тело (поддерживает пиелонефрит)
Травматизация ЧЛС
Неадекватность дренирования средней/3,дистальных отделов мочеточника

Преимущества

Не требует оперативного закрытия
Минимальная травматичность при операции

Недостатки

Сложность ухода и необходимость фиксации трубки
Неадекватность дренирования средней/3, дистальных отделов мочеточника

Преимущества

Отсутствие травмы лоханки
Хорошее дренирование ЧЛС и в/3 мочеточника
Возможность длительного отведения мочи

Недостатки

Неадекватное дренирование нижнего сегмента мочеточника
снижение объема мочевого пузыря

Преимущества

Отсутствие травмы лоханки
Хорошее дренирование ЧЛС и верхнего сегмента мочеточника
Возможность длительного отведения
мочи при двустороннем процессе, позволяет избежать эффекта «сухого МП»

Недостатки

Неадекватное дренирование нижнего сегмента мочеточника
Снижение объема мочевого пузыря

Преимущества

Быстрое восстановление размеров расширенного мочеточника
Простота в уходе
Возможность длительного отведения

Недостатки

Инвазивность способа
Снижение объема мочевого пузыря
Ограниченное применение при двустороннем процессе
Рубцовые процессы, затрудняющие радикальную операцию

Комплексное обследование с использованием функциональных и фармакодинамических проб позволяет определить степень нарушения функции почек, сократительной способности мочеточника и отличить органическую обструкцию от функциональной
Признаками органической обструкции считаем: обструктивный тип кривой при УЗИ с лазиксной нагрузкой, признаки викарной гипертрофии здоровой почки, постепенное снижение функции почки и сократительной способности мочеточника на фоне прогрессирующего уретерогидронефроза
Выделение функционального, компенсированного и декомпенсированного варианта течения обструктивного мегауретера позволяет точно определиться в тактике лечения

Функциональный обструктивный мегауретер обусловлен нейрогенными нарушениями функции мочевого пузыря, хорошо лечится консервативно и не требует операции.
При компенсированном мегауретере с сохранной функцией почек и хорошей сократительной способностью мочеточника показана радикальная операция в 3-4мес . Предварительного отведения мочи не требуется.
Больным с декомпенсированным обструктивным мегауретером со сниженной функцией почек, в сочетании с инфравезикальной обструкцией, с угнетенной сократительной способностью мочеточников, рецидивирующим течением пиелонефрита показано отведение мочи.
Радикальное лечение представляет собой большую опасность, а нередко просто невозможно. Предварительное оперативное отведение мочи позволяет стабилизировать состояние у детей этой группы.
Для длительного отведения мочи при двусторонних поражениях, с осложненным течением наиболее подходит Т-образная обратная уретерокутанеостомия и терминальная уретерокутанеостомия при одностороннем процессе.
Терминальная уретерокутанеостомия противопоказана при мегауретере единственной почки.

Рис.1. Ребенок 4 мес. с двусторонним обструктивным мегауретером.

Рис.2. Тот же ребенок на этапах лечения в возрасте 11 мес.

Рис.3. Тот же ребенок в возрасте 2 лет. Признаков мегауретера нет, ПМР не определяется – выздоровление.

из сайта Ю.Э.Рудин www.drrudin.ru,

Мегауретер у детей. Хирургическое лечение мегауретера. Что такое мегауретер?
В чем опасность мегауретера?
Как устанавливается диагноз?
Каковы причины мегауретера?
Двухсторонний мегауретер ?
Как проявляется мегауретер?
Какие формы мегауретера встречаются?
Что такое рефлюксирующий мегауретер ?
Как делится мегауретер по степени тяжести?
Какие дополнительные исследования могут потребоваться при мегауретере?
Является ли диагноз мегауретера срочным показанием к операции?
Обоснованные показанияк операциям ?
Хирургическое лечение когда и кому?
Показания к хирургическому лечению?
В чем суть операций при мегауретере?
Как лечить мегауретер?
Что такое эндоскопическое лечение мегауретера?
В чем состоят особенности мегауретера новорожденных?

На все эти вопросы Вы можете получить ответы во время консультации.

Вернуться назад