Диагностика и лечение мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.......................... 4 ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. 5

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.............................................................. 7 ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ ...................... 12

2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования .................................. 12

2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани ................................ 14 ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ.......... 19

3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях ............................................................................................................ 26 3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле ................. 29 3.3. Ультразвуковые методы исследования .................................................. 31

3.3.1. Ультразвуковые исследования почек ............................................. 34 3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки......................... 36 3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна . 39

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.............................................................................. 43 4.1. Лечение больных....................................................................................... 49

4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с

синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях....................................... 52 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 62 ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 74 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ....................................................................................... 76 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ .............................................................. 77

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМК – аорто-мезентериальная компрессия Ао - аорта
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ВПГ – венозная почечная гипертензия ЛОПВ – левая общая подвздошная вена ЛПВ – левая почечная вена

ЛСК – линейная скорость кровотока ЛЯВ – левая яичковая вена
НПВ – нижняя полая вена
ОРС – органы репродуктивной системы ППВ – правая почечная вена

УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование ФРГ – флебореногипертензия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается. По итогам массовых специализированных осмотров детей и подростков, андрологические заболевания, определяющие в будущем их ре- продуктивное здоровье, обнаружены у 36% в 2002 году[7] и у 46,9% - обсле- дованных в 2004 году[38]. Варикоцеле, крипторхизм, паховые и пахово- мошоночные грыжи, гидроцеле и др. нарушают репродуктивную функцию мужчины, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства[24,47,60]. Третья часть мужского населения, страдающего бесплодием, опе- рирована в детстве по поводу этих заболеваний[19]. В связи с этим, укрепле- ние репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков становится одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной политики в целом, что отмечено в Концепции демографиче- ской политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007.

Распространенность и спектр заболеваний во многом определяются возрастом мальчика. В период раннего пубертата варикоцеле выявляется у 1,5% обследуемых[63]. В дальнейшем варикоцеле значительно прогрессирует и в период развернутого пубертата достигает 15%[69,84]. При этом пик заболе- ваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет[29], которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями[8].

Известно, что свыше 80% взрослых мужчин с варикоцеле не имеют инфертильности. Однако во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелектомии. В то же время большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле необязательной операции дорого, нецелесообразно и неэтично. С другой стороны, если ждать когда подростки представят спермограмму, как взрослые с потенциально неревер- сивной инфертильностью, то можно довести будущего мужчину до бесплодия[79]. Поэтому, к середине 70-х годов ХХ века показанием к варикоцелек- томии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе. Опера- ция «high ligation» стала приобретать более «профилактический» характер. Но множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидива синдрома, который колеблется от 1% до 43,5%[8,80]. В связи с этим пе- диатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить у каких подростков имеется большой риск развития бесплодия и кому показа- но раннее вмешательство, а кому консервативная терапия. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Становится очевидным необходимость разработки алгоритма обследования и комплексного лечения пациентов с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Улучшение репродуктивного здоровья мужчин является одним из ведущих направлений здравоохранения в современных условиях сложной де- мографической ситуации в нашей стране, обусловленной не только высокой смертностью, но и низким уровнем рождаемости. Становится целесообразным системный подход к учету распространенности репродуктивно значимых болезней, многие из которых манифестируют в детском возрасте[54].

В то же время мальчики и юноши-подростки оказались лишенными за- конного внимания в отношении охраны репродуктивного потенциала. Про- блема усугубляется тем, что под наблюдение педиатров переданы подростки до 18 лет, а это влечет за собой необходимость совершенствования педиат- рической службы. Между тем, особенностью заболеваний половой сферы в детском и подростковом возрасте является то, что, во-первых «эти болезни не болят». Следовательно, не вызывают жалоб, не беспокоят родителей и самого подростка и, в конечном итоге, не приводят пациента к врачу. Вторым важным фактором является сочетание недостаточной грамотности родителей пациента со стеснительностью юноши. Третий фактор – незнание педиатром четко обозначенного адреса обращения: к кому направить мальчика с пато- логией органов репродукции: хирургу, урологу-андрологу, эндокринологу, психологу, сексологу, генетику? Имеющие негативные тенденции настоя- тельно требуют изменения подхода к профилактике, диагностике и лечению репродуктивных расстройств у детей и подростков[63].

В целях охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей- подростков, организации урологической и андрологической помощи детско- му населению в Российской Федерации вышли приказы Министерства здра- воохранения Российской Федерации: «Положение об организации деятельности врача детского уролога-андролога» от 12.08.2003 No404, от 20.08.20038

No416 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08.99

No337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения

Российской Федерации» и введении специальности 040202.02 детская уроло-

гия-андрология», от 23.11.2003 No566 «Об охране репродуктивного здоровья

мальчиков и юношей-подростков», от 31.12.2003 No656 «О мерах по повы-

шению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации»[40,41,43,49].

Усилиями небольшого числа детских урологов-андрологов были изда- ны описанные выше приказы Минздрава Российской Федерации, которые привели к выходу очередного приказа, открывающего значительные перспективы для организации квалифицированной амбулаторной уроандрологической помощи детям: No320 от 28.04.2006 в который внесены дополнения к приказу Минздрава РФ от 16.10.2001 No371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек». По данному приказу нормативный штат детского уролога-андролога состав- ляет 0,5 ставки на 10000 детского населения[42].

Благодаря этим приказам, к профилактическим осмотрам стали привлекать детских урологов-андрологов с целью предотвращения позднего вы- явления патологии органов репродуктивной системы (ОРС) и функционально взаимосвязанных с ней органов и систем. В процессе выявления заболеваний ОРС необходимо учитывать критические периоды в постнатальном развитии органов репродукции, которые приходятся на следующие возрастные груп- пы:

• ?  Новорожденный ребенок.

• ?  1 год – исключение пороков и аномалий развития.

• ?  4 года – крайний возраст возможной регрессии врожденных аномалий.

• ?  8 лет – период адренархе и активации надпочечникового стероидогенеза.

• ?  11 лет – крайний срок препубертатного периода

• ?  12 лет; 13 лет; 14 лет – этапы периода полового созревания.

?  16 лет [45].

Таким образом, оптимальным являются профилактические осмотры детей в этих возрастных группах. Но, так как на настоящее время число специалистов этого профиля крайне ограничено, рекомендуется направлять родителей с детьми на профилактические осмотры в указанные выше сроки.

Ребенок с выявленной патологией обследуется, ставится на учет в спе- циализированный центр (кабинет) и далее получает наблюдение и лечение в режиме согласования и сотрудничества с его районным педиатром и специалистами. При таком построении работы вполне реальной представляется достижение цели снижения отсроченных репродуктивных осложнений у кон- тингента детей, страдающих заболеваниями ОРС.

Система специализированной уроандрологической помощи пациентам детского возраста с заболеваниями ОРС ведет свое начало с 2003 года и в настоящее время не может претендовать на общность подходов и единство учитываемой информации. Оценка состояния учета заболеваний и патологических состояний ОРС в трех регионах Российской Федерации: Москва, Чувашская республика, Смоленская область за последние десять лет показала, что имеется тенденция к сокращению числа мальчиков до 18 лет. Несмотря на это число операций на ОРС растет в среднем на 0,2% в год.Выявлено, что данные не позволяют получить целостного представле- ния об эпидемиологии заболеваний ОРС, не прослеживается путь пациента от выявления болезни до специализированной помощи. В настоящее время не существует единой системы регистрации и учета выявленных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей подростков. Нет персонифицированной связи между учреждениями различных уровней меди- цинской помощи, позволяющей установить механизм выявления заболевания и проследить путь пациента от первичного звена – поликлиники в стационар.

Полностью отсутствуют данные о реабилитации больных, оперированных на ОРС.

Установлено, что мальчики и подростки с заболеваниями ОРС наблю- даются различными специалистами: педиатрами, детскими хирургами, дет- скими урологами-андрологами, урологами общей сети, эндокринологами. Вследствие этого отсутствует единый регистр этих заболеваний, позволяю- щий оценить общую картину состояния репродуктивного здоровья детей в каждом регионе.

Кроме того, нерешенным является вопрос преемственности между ам- булаторной и стационарной помощью детям с заболеваниями ОРС, а также контроль результатов лечения с позиции их влияния на функциональное со- стояние и репродуктивные возможности уже взрослого мужчины[54].

В 2001 году на 8 форуме «Хирургические, фармакологические и техно- логические аспекты взрослой и детской урологии» (Нью-Йорк, США) была продемонстрирована нелицеприятная статистика амбулаторных осмотров мальчиков с варикоцеле. Оказалось, что при физикальном обследовании ги- подиагностика и недооценка степени варикоцеле составляет 36%, а гиперди- агностика – 15%.

Позднее в США для определения качества оказываемой помощи маль- чикам с варикоцеле было проведено исследование с целью независимой экс- пертизы практической деятельности педиатров по диагностике варикоцеле при обращении подростков. Обследование состояло из многочисленных вы- борочных вопросов высланных 5000 педиатрам. В общей сложности ответи- ли 544 (10,9%) врача, и 92 (16,9%) из них признали, что они программно не выполняли медицинские осмотры гениталий у юношей. Из 497 педиатров 54 (10,9%) программно или случайно осматривали гениталии. При оценке нали- чия варикоцеле, 13 (2,5%) из 521 использовали только визуальную проверку, 50 (9,6%) – изучали пациентов только в «безучастной» позиции и 379 (72,7%) педиатров никогда не использовали маневр Valsalva. Из 517 респондентов

11

442 (85,5%) направляли пациентов с варикоцеле к урологу для дальнейшей диагностики и 72 (13,9%) ничего не делали. На вопрос, что вызывает наи- большее беспокойство у мальчиков с варикоцеле, 327 из 497 (65,0%) педиат- ров указали на ухудшение будущей фертильности, 120 (30,0%) – на замедле- ние роста яичка, 105 (24,2%) – боль и 18 (4,3%) – косметический дефект. Из чего следует, что большинство педиатров США программно не выполняют медицинские осмотры на предмет варикоцеле или соответственно не обсле- дуют пациентов с варикоцеле, несмотря на то, что две трети врачей отдают себе отчет о потенциальном значении варикоцеле. Это исследование демонстрирует необходимость в повышении образовательных мер среди педиатров относительно необходимости в медицинском осмотре гениталий, методов медицинского осмотра. Следует отметить, что в России подобных исследо- ваний не проводилось.

Таким образом, современная демографическая ситуация с обострившимся в последние годы дефицитом мужского населения и его сниженным репродуктивным потенциалом диктует необходимость неотложных мер по совершенствованию медицинской помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».

ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ 2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования

Таблица 2.1 Частота встречаемости варикоцеле у призывников XIX века

Эпидемиологические исследования, проведенные в ХХ веке, включав- шие от 4 тыс. до 7,5 млн. человек, показали, что частота варикоцеле в разном возрасте неодинакова и составляет от 2,3 до 30,7%[5]. В работе Страхова С.Н. (2006) указывается, что распространенность заболевания в мужской популя- ции варьирует от 8 до 19,3%[61]. По сводным данным Paduch D.A., Skoog S.J. (2001) и Шаркова С.М. с соавт. (2006), частота варикоцеле подвержена менее

значительным колебаниям (от 9,0 до 25,8%) и во многом зависит от субъек- тивизма исследователей – табл. 2.2[68].

Таблица 2.2

Частота встречаемости варикоцеле у детей

Если эпидемиологические исследования по поводу одностороннего ва- рикоцеле основаны на большом клиническом материале, то двухстороннему варикоцеле посвящено мало работ. В основе их лежит изучение малого числа пациентов, т.е. целенаправленных исследований эпидемиологии двухсторон- него варикоцеле по существу единицы.

Евдокимов В.В. с соавт. в 2002 году в своих исследованиях показали, что левостороннее варикоцеле встречается у 87%, двухстороннее – у 11%, правостороннее – у 2% пациентов. При обследовании врачами поликлиник 32000 призывников, школьников старшего возраста, мужчин, страдающих бесплодием, и лиц, обратившихся по поводу левостороннего варикоцеле, вы- явлено 9,5% больных варикоцеле. Среди них преобладали больные с лево- сторонним варикоцеле 3 степени (80,5%). Варикоцеле 1 степени не было обнаружено[25]. После углубленного обследования 2826 пациентов число выявленных больных с двухсторонним варикоцеле достигло 1055 (37,7%), число больных с субклинической формой возросло до 12,5%[5].

Общепризнано, что появление варикоцеле тесно связано с периодом полового созревания и зависит от возраста. Так, Steeno O. и соавт. диагно- стировали варикоцеле у 5% мальчиков до 12 лет и у 15% – в возрасте 12-16 лет. Oster J. у детей до 10 лет не находил варикоцеле, а у 14-летних мальчиков – уже в 19% случаев[10]. Thomas D., и Duffy P. (2008) считают, что вари- коцеле встречается у 6% 10-летних мальчиков и у 15% - 13-летних[86]. Резкое увеличение частоты варикоцеле за столь короткий временной интервал объ- ясняется, прежде всего, значительным усилением кровоснабжения органов мошонки, обусловленным быстрым ростом яичек и изменениями гормональ- ного статуса, характерными для пубертатного периода. Во многих работах утверждается, что левостороннее варикоцеле встречается в 80-98% наблюде- ний, правостороннее – в 1-9% и двухстороннее – в 2-20%[10].

Docimo S.G. et al. (2007) считают, что варикоцеле встречается в возрас- те 10-15 лет примерно у 15% мальчиков. При этом 1 степень обнаруживается у 9%, 2 – у 4% и 3 – у 2%. Но истинное количество варикоцеле может быть недооценено, т.к. много пациентов программно не подвергаются соответст- вующему обследованию. Приблизительно 90% варикоцеле обнаруживается слева, двухстороннее варикоцеле встречается в 2-10%[84].

Таким образом, немногочисленные эпидемиологические исследования, касающиеся варикоцеле, демонстрируют значительные колебания распространенности данного синдрома у мальчиков. При этом различаются также удельный вес локализации и степени выраженности патологического процесса.

2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани

С целью изучения эпидемиологической обстановки синдрома варико- целе в г. Казани нами в 2005 году был проведен ряд профилактических ос- мотров мальчиков в возрасте 10-17 лет в общеобразовательных школах При- волжского и Советского районов.

Всего было осмотрено 1069 мальчиков, из них у 159 (14,87%) был вы- явлен синдром варикоцеле – табл. 2.3, рис. 2.1.

Таблица 2.3 Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в

зависимости от возраста (2005 г.)

При анализе встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков, оказа- лось, что более половины осмотренных мальчиков были в возрасте 14-15 лет – 589 (55,10%). Такая же картина в отношении выявленной патологии: более половины мальчиков с синдромом варикоцеле были в возрасте 14-15 лет – 95 (59,75%). Данные показатели наглядно представлены на рис. 2.2.

100% 75% 50% 25% 0%

здоровые варикоцеле

Рис. 2.1. Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков 10- 17 лет в г. Казани (2005 г.).

При определении степени варикоцеле пользовались той же классифи- кацией, что в контрольной и исследуемой группах. Варикоцеле 1 степени вы- явлено значительно больше, чем в контрольной и исследуемой группах – 30,82%. При этом 3 степень диагностирована значительно меньше – 13,84%, а 2 – была такой же (табл. 2.4).

Таблица 2.4 Пациенты с варикоцеле, выявленные на профилактических осмотрах

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

Актуальность диагностики синдрома варикоцеле обусловлена не толь- ко частотой возникновения данной патологии, но и не до конца изученным этиопатогенезом. Диагностика синдрома варикоцеле включает:

• ?  сбор анамнеза;

• ?  осмотр и пальпацию наружных половых органов для определе-

  ния наличия варикозного расширения вен гроздевидного спле-

  тения и стороны поражения;

?  инструментальные методы исследования.

Следует отметить, что существует значительное количество публика- ций посвященных диагностике, описанию клинической картины и лечению синдрома варикоцеле[59,70,91,92].

Заболевание развивается постепенно, на начальных этапах местные проявления и жалобы практически отсутствуют. Иногда больные отмечают тянущую боль и тяжесть в мошонке, которые усиливаются после физической нагрузки, занятий спортом и при других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. При осмотре у большинства больных имеет место увеличение объема левой половины мошонки, под кожей кото- рой просвечивают узловые образования. Пальпаторно определяются плотноватые образования, более четко проявляющиеся при натуживании[60].

Осмотр:

Першуков А.И. (2002) отмечает, что визуальный осмотр должен пред- шествовать любой пальпации[47]. При осмотре необходимо обращать внима- ние на рост, вес, стадию полового созревания и соответствие указанных по- зиций календарному возрасту, наличие нарушений эндокринного баланса. Иногда сами пациенты замечают у себя некоторое утолщение по ходу левого семенного канатика. Чаще всего это заболевание выявляется при профилактических осмотрах подростков и обследовании бесплодных мужчин – рис. 3.1[47,91,94].

Рис. 3.1. Внешний вид половых органов пациента Т., 13 лет на амбула- торном профилактическом осмотре (синдром варикоцеле слева 3 степени).

Величина яичка является важным, поддающимся измерению анатоми- ческим параметром. Более того, величина и консистенция яичка в известной мере могут служить показателем его функции[17,76]. «На глаз» можно обнару- жить большие различия в размерах одного яичка по сравнению с контралате- ральным. Средний тестикулярный объем служит хорошим показателем тес- тикулярной функции, поскольку он четко коррелирует с количеством спер- миев. Хотя нормальная андрогенная функция может быть возможна с ма- ленькими яичками, последнее несовместимо с представлением о нормальном сперматогенезе[17]. Schonfield W.A. и Bebe G.W. (1942) впервые предложили определять объем яичка путем сравнения со стандартными моделями, объем которых известен[8]. Широкое распространение получил орхидометр, пред- ложенный в 1966 году Prader A., состоящий из набора 12 пластмассовых или  деревянных моделей (объемом от 1 до 25 см3) и также основанный на срав- нительнопальпации яичка[8].

Вышеперечисленные методы орхиоволюмометрии обладают одним не- достатком, а именно, различия в толщине кожи мошонки, размере придатка могут приводить к неточным результатам. Несмотря на данную погрешность, орхидометры полезны для скринингового исследования на несоответствие тестикулярного объема нормальному показателю более чем на 20%[2].

УЗИ органов мошонки:

Степень расширения вен семенного канатика и размеров яичек, кроме физического обследования, можно определить методом ультразвукового ис- следования мошонки, при проведении которого выявляют следующие пара- метры:

• ?  яички – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, толщина белочной оболочки;

• ?  придатки яичек – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, наличие или отсутствие кист; полость мошонки – наличие или отсутст- вие жидкости;

• ?  степень расширения вен семенного канатика и яичка;

• ?  определение направления тока крови в покое и при проведении нагру-

  зочных проб[26,34,35,36].

  Rivkess S.A. et al. (1987) считают, что у подростков с варикозным рас- ширением вен семенного канатика, не имеющих жалоб, метод ультразвуко- вого исследования позволяет точно оценить тестикулярные размеры на осно- ве используемого вычисления V = 0,5236?длина?ширина? толщина[8].

Средние значения объема яичек в зависимости от стадии полового развития, измерения, проведенные орхидометром

В работе Евдокимова В.В. (2002) продемонстрировано отсутствие уве- личения объема левого яичка с возрастом у пациентов с левосторонним ва- рикоцеле. Если в 14 лет объем левого яичка составляет 13,7±0,6 мл, то к 15 годам увеличивается лишь на 0,1 мл (13,8±0,5 мл), а к 16 годам еще на 0,7 мл и достигает объема 14,5±0,5 мл, что значительно меньше среднестатистиче- ских возрастных размеров.

Шарков С.М. с соавт. (2006) считают, что наибольшие изменения ткани яичка отмечаются у детей с III степенью варикоцеле[68]. Американской ассо- циацией педиатров в 2001 году было отмечено, что степень варикоцеле не влияет на развитие гипоплазии яичка[93]. В 2006 году ими же было высказано мнение, что чем выраженнее гипоплазия яичка при варикоцеле, тем хуже из- менения в спермограмме пациентов[94]. Однако существует противоположное мнение: у подростков с варикоцеле объем яичка не влияет на тестикулярную функцию[87]. Sakamoto H., Ogawa Y. и Yoshida H. (2008), проведя обследование 432 инфертильных мужчин, пришли к заключению, что клинически вы- раженное левостороннее варикоцеле ассоциируется с ипсилатеральной гипо- трофией яичка. При этом авторы выявили незначимость в различии размеров между правым и левым яичком при субклиническом варикоцеле у мужчин страдающих бесплодием. Docimo S.G. и соавт. (2007) считают, что темой для дискуссии остается не связь варикоцеле с гипотрофией яичка и развитием бесплодия, а определение значимого процента уменьшения объема яичка: 10% или 25%. Тем не менее, по их данным у подростков со 2 степенью вари- коцеле уменьшение объема яичка отмечено у 34% и с 3 – у 81%[84].

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов тестикулярного бас- сейна:

В 1977 году S. Greenberg впервые сообщил об эффективности ультра- звуковой допплерографии при диагностике варикоцеле. С тех пор началось интенсивное изучение диагностической ценности этого метода у данной ка- тегории больных[15,32]. Исследователи отмечают высокую чувствительность допплерографии для диагностики варикоцеле[14]. Метод УЗДГ позволяет оп- ределить цветовую и спектральную характеристику артериального и веноз- ного кровотока в клиностазе и ортостазе, с пробой Вальсальвы и дыхательными пробами. Цветовая допплеровская ультрасонография используется для выявления небольших, так называемых субклинических форм варикоцеле, которые трудно пропальпировать[9]. Некоторые исследователи подвергают сомнению клиническое значение такого «субклинического» состояния[3].

Наибольшей информативностью обладают методы прямой визуализа- ции просвета и стенок сосудов в сочетании с дуплексным сканированием и цветовым картированием кровотока и допплеровским анализом спектра час- тот. Благодаря ультразвуковому методу исследования появилась возмож- ность скрининговой оценки гемодинамических параметров почечного крово- тока, что позволяет выявить группу больных для дообследования с примене- нием ангиографических методов[2,39]. В своих исследованиях Логинов О.Е. и др. (2008) отметили необходимость тщательного ультразвукового обследова- ния больных с варикоцеле, что дает возможность скрининговой оценки кро- вотока по левой яичковой вене и позволяет выявить больных для проведения флебографической диагностики[55]. Налицо преимущества метода: неинва- зивность, возможность повторных исследований, одновременное исследова- ние вен и артерий. Основные параметры, которые исследуют с использова- нием ультразвуковой техники, это диаметр сосудов, скорость и фазовость кровотока в НПВ, почечных и гонадных венах. Для исследования ВПГ ви- зуализируют ЛПВ в зоне между Ао и ВБА, в области соустья с НПВ и воро- тах почки. Кровоток в гонадных венах оценивается вблизи соустья с ЛПВ.

Kim S. et al. (1996) в своей работе оценивали следующие показатели: отношение скоростей проксимального и дистального отделов ЛПВ (Vпр/Vд) и отношение диаметров проксимального и дистального отделов ЛПВ (Dпр/Dд). По мнению авторов, для постановки диагноза значимой компрес- сии достаточно значения указанных показателей более 5,0. Okada M. et al. (1998) установили, что диагностика феномена АМК ЛПВ может быть облег- чена при одновременном увеличении следующих соотношений: а) диаметра  расширенной части ЛПВ к суженной (D/N), б) расширенной части ЛПВ и аорты (D/A), в) диаметра ЛПВ к диаметру ППВ.

Nicolaij D. et al. (1983) указали, что метод ультразвуковой допплеро- графии дает большое количество ложноположительных результатов и отли- чается низкой воспроизводимостью. Pierik F.H. et al. (1999), отмечая эффек- тивность данного метода в диагностике варикоцеле по сравнению с клиниче- ским, показали, что до 60% варикозного расширения вен семенного канатика не обнаруживается при физикальном обследовании. В то же время 26,8% случаев с клинически очевидным варикоцеле может быть объективно исклю- чено ультразвуковой допплерографией. Shpetim Telgrafi считает, что чувст- вительность УЗИ диагностики при варикоцеле составляет 76%. Таким обра- зом, УЗДГ является простым, доступным методом диагностики при массовых профилактических осмотрах детей и подростков[52].

Для выявления рецидивного варикоцеле следует шире использовать неинвазивный метод скрининговой ультразвуковой диагностики рецидивного варикоцеле на основании измерения разности скорости яичкового кровотока[16].

Флебографическое и флебоманометрическое исследование дает исчер- пывающее представление о вариантах развития левой яичковой вены[2,39], позволяет выявить синдром почечной венозной гипертензии[39,55]. Но данный метод, несмотря на свои превосходства, является самым дорогим и инвазив- ным способом диагностики причины варикоцеле[84].

Существует мнение, что для дифференцированного отбора пациентов с синдромом варикоцеле на хирургическую коррекцию визуализирующие лу- чевые методы не столь эффективны, как проведение стимуляционного теста ХГЧ с определением гормонов и спермы до и после теста (Т, ЛГ, ФСГ)[87]. В противовес этому высказыванию Docimo S.G. и соавт. (2007) приводят дока- зательства нецелесообразности выполнения стимуляционных тестов с ХГЧ и определения параметров спермы в подростковом периоде у пациентов с синдромом варикоцеле. Они считают, что в этом возрасте лучше использовать лучевые методы диагностики, из которых оптимальным является цветовая УЗДГ[84].

По мнению Шаркова С.М. и соавт. (2006) потенциальные методы для оценки репродуктивной функции, такие как спермограмма, биопсия яичка, тонкоигольная аспирация с цитометрией не рекомендованы для подростков. Однако в будущем измерение измененных уровней паракриновых молекул тестикулярного происхождения может обеспечить диагностику для оценки тестикулярной функции у подростков[68].

Современное ультразвуковое исследование является единственным ме- тодом лучевой диагностики, которое позволяет неинвазивно получать высо- коточную информацию о структурных изменениях органов мошонки и про- водить дифференциальную диагностику в сложных диагностических случа- ях. Данные ультразвукового исследования являются важным критерием в выборе рациональной тактики и при мониторинге лечения больных с заболе- ваниями органов мошонки[64].

Таким образом, в диагностике варикоцеле используется большой арсе- нал современной аппаратуры. Но последовательности в применении диагно- стических процедур на амбулаторном уровне нами не обнаружено ни в одной из опубликованных работ. Поэтому до настоящего времени нет четких кри- териев поэтапного применения визуализирующих методов, что требует соз- дания алгоритма диагностики синдрома варикоцеле.

3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях

Одной из важных задач при обследовании каждого больного была не- обходимость выявить причину варикоцеле, установить наличие АМК ЛПВ и ВПГ или компрессию ЛОПВ, и их возможные причины. С этой целью нами всем подросткам с синдромом варикоцеле исследуемой группы выполнялись: общеклинические методы исследования, УЗИ почек, УЗИ мошонки, УЗДГ вен тестикулярного бассейна и по показаниям флебография с тензиометрией. УЗИ органов мошонки, почек и УЗДГ играли роль скринингового исследова- ния. По результатам флеботонометрии определялась оптимальная хирурги- ческая тактика у каждого конкретного больного.

Предложен и внедрен в клиническую практику в условиях детских по- ликлиник г. Казани оригинальный алгоритм диагностики и лечения детей с синдромом варикоцеле (рис. 3.2).

Алгоритм включает в себя амбулаторный и стационарный этапы диаг- ностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков. В амбулаторный этап включены диагностические мероприятия: осмотр, ультразвуковые методы обследования и лечебные – консервативная терапия. Стационарный этап в данном учебно-методическом пособии рассматриваться не будет.

3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле

Основные жалобы больных исследуемой группы представлены в табл. 3.3. В связи с тем, что при лечении мальчиков контрольной группы сбору анамнеза и оценки жалоб обращалось мало внимания, эти данные интерпретировать не удалось.

Таблица 3.3 Характеристика жалоб исследуемой группы больных (n=350)

Как видно из таблицы, экстрагенитальные признаки заболевания скуд- ны. Среди них следует отметить наличие болей в животе, не имеющих связи с приемом пищи у 8 (2,29%) мальчиков, в 1 случае они сочетались с голов- ными болями. Еще у трех подростков были изолированные головные боли. Отдельно следует отметить жалобы на боли в пояснице у 9 (2,57%) мальчи- ков. Из 350 подростков, имеющих варикоцеле, лишь 20 (5,71%) предъявляли жалобы на боли и/или тяжесть в мошонке. В одном случае у ребенка трех лет болевая симптоматика была выражена настолько, что ребенок во время ходь- бы хромал.

Если рассматривать обе группы мальчиков, исследуемую и контроль- ную вместе, то оказывается, что 1 степень варикоцеле не редкость, достигая 1/5 среди мальчиков с выявленным варикоцеле. А 3 степень варикоцеле встречается не так часто, как кажется на первый взгляд, и составляет 22,86- 30,67%. Хотя по данным некоторых исследователей достигает 80%[18]. При этом в обеих группах 2 степень встречалась с одинаковой частотой (табл. 3.4).

Таблица 3.4 Распределение мальчиков с синдромом варикоцеле в зависимости от

степени (n=500)

В 426 (85,2%) случаях варикоцеле имело левостороннюю, в 73 (14,6%) – двухстороннюю и в 1 (0,2%) – правостороннюю локализацию (табл. 3.5) .

Таблица 3.5 Распределение больных по локализации варикоцеле

(n=500)

Как видно из таблицы 3.5, среди больных исследуемой и контрольной групп преобладали больные с левосторонней локализацией. В обеих группах соотношение между пациентами по локализации было одинаковым (p>0,05).

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания выяв- лены у 72 (20,57%) пациентов с синдромом варикоцеле. У 6 (1,71%) мальчи- ков помимо варикоцеле выявлены еще два сопутствующих заболевания ор- ганов репродуктивной системы и у 1 (0,29%) – три. Среди них наиболее час- то встречались сперматоцеле, водянки яичек, пахово-мошоночные грыжи и фимоз – 46 (13,14%) (табл. 3.6).

Как видно из таблицы 3.6, у каждого пятого подростка с синдромом ва- рикоцеле можно ожидать развития сопутствующего заболевания органов мочевой и репродуктивной систем. Этот факт нельзя сбрасывать со счетов, так как от своевременного устранения этих заболеваний зависит фертильность будущего мужчины.

Таблица 3.6 Сопутствующие урологические и андрологические заболевания у паци-

ентов с варикоцеле (n=350)

3.3. Ультразвуковые методы исследования

При проведении исследования были использованы данные визуализи- рующих методов обследования с применением современной аппаратуры.

Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхо- графии и допплероэхографии; ангиографические – флеборенографии с фле- ботонометрией.

Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 3.7.

Таблица 3.7 Виды и объем инструментальных методов обследования, проведенных больным с варикоцеле в исследуемой группе (n=350)

Согласно данным таблицы 3.7, ультразвуковое исследование органов мошонки и почек проведено у всех пациентов за исключением четырех (1,14%) мальчиков, отказавшихся от обследования и хирургического лече- ния, а также 20 (5,71%) мальчиков отказавшихся от УЗИ органов мошонки. У 326 (89,14%) больных была проведена ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна. В том числе 92 (27,88%) больным УЗИ органов мошонки (рис. 3.3) проводилось дважды – до и после лечения.

Рис. 3.3. Эхограмма левой половины мошонки пациента У., 14 лет. Ви- зуализированы варикозно расширенные вены, наслаивающиеся на тень яичка (сканирование с использованием линейного УЗ-датчика 7,5-10 МГц).

Обследуемым больным проводили комплексное ультразвуковое иссле- дование на аппаратах «Acuson Sequoia 512» (USA), Aloka 1700, Aloka 3500

(Japan) и General Electrics (USA) в реальном режиме времени и в режимах се- рой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,5- 10 МГц.

При проведении УЗИ органов мошонки использовался линейный дат- чик, исследовали размеры яичка в трех направлениях, определяли структуру паренхимы яичка. Измеряли размер придатка яичка и его гемодинамические показатели, а также наличие и структуру других патологических образова- ний. Изучены гемодинамические параметры на разных участках яичковой вены и ЛПВ.

Исследование проводили после стандартной подготовки больного, на- правленной на снижение газообразования в кишечнике, затрудняющего ви- зуализацию ренокавального отдела ЛПВ. Больной находился в положении лежа на спине и стоя. Определяли диаметр, характер и скорость кровотока по яичковой вене и ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сег- мента и в прикавальном отделе (Рис. 3.4).

Ультразвуковое исследование послужило методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботонометрией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорто-мезентериального сег- мента ЛПВ ? 3,7.

Ультразвуковые методы исследования проводились большинству больных исследуемой группы. Выполнялись УЗИ почек (346 пациентов – 98,86%), органов мошонки (330 – 94,29%) и УЗДГ вен тестикулярного бас- сейна (312 – 89,14%).

Рис. 3.4. Эхограмма пациента С., 16 л., изображающая взаимоотноше- ние сосудов аорто-мезентериального сегмента в норме (ЛПВ – левая почеч- ная вена, Aо – аорта, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, НПВ – нижняя по- лая вена Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2**/d ЛПВ1* = 2,0).

У 32 (9,25%) мальчиков УЗИ почек проведено до и через 1 год после лечения. У 92 (27,88%) больных УЗИ органов мошонки проводилось дваж- ды – до и после лечения.

3.3.1. Ультразвуковые исследования почек

При проведении УЗИ почек оценивались размеры почек, толщина па- ренхимы, объем лоханок, подвижность почек.

Исходя из полученных данных, выявлено, что у пациентов с синдро- мом варикоцеле средние значения размеров, площади и паренхимы левой почки статистически достоверно были больше, чем правой почки (р<0,05). Особое внимание уделяли разнице площадей левой (Srs) и правой (Srd) почек

** диметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте
* диметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте

ВБА ЛПВ Aо НПВ

и толщины паренхимы (соответственно Prs, Prd). Так в исследуемой группе получены показатели: Srs – Srd = 2,9 см2, а Prs – Prd = 0,7 мм (табл. 3.8).

Таблица 3.8 Результаты УЗИ почек исследуемой группы (n=346)

У пациентов с синдромом варикоцеле без флебореногипертензии эти показатели таковы: разница площадей почек составила Srs – Srd = 2,7 см2, а разница толщины паренхимы – Prs – Prd = 0,5 (табл. 3.9).

Таблица 3.9 Результаты УЗИ почек у пациентов без ВПГ (n=290)

А среди мальчиков с варикоцеле с левосторонней венозной почечной гипертензией разница площадей почек Srs – Srd = 3,0 см2, а разница толщины паренхимы Prs – Prd = 0,9 (табл. 3.10).

Таблица 3.10 Результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной почеч-

ной гипертензией (n=22)

Сравнивая полученные результаты УЗИ почек, можно сделать сле- дующий вывод, что при левосторонней венозной почечной гипертензии у мальчиков с синдромом варикоцеле отмечается увеличение показателей раз- ницы площадей почек Srs – Srd и разницы толщины паренхимы Prs – Prd. Тогда как у пациентов с варикоцеле без ФРГ эхоскопические размеры почек соот-

носятся с размерами почек здоровых детей. При этом данные оказались не достоверными (p>0,05), поэтому у мальчиков с синдромом варикоцеле, со- провождающимся левосторонней ФРГ, можно констатировать факт о тен- денции в увеличении площади и толщины паренхимы левой почки, по отно- шению к правой (табл. 3.11).

Таблица 3.11 Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней

венозной почечной гипертензией и без нее (n=312)

Полученные данные подтверждают высказывания Н.А. Лопаткина (1986) о существовании флебореногипертензионной нефропатии, которая требует хирургической коррекции, так как собственных компенсаторных ме- ханизмов у таких пациентов недостаточно.

3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки

Ультразвуковые исследования органов мошонки включали: определе- ние размеров, структуры, наличия патологических образований яичка и при- датка яичка, диаметра сосудов.

Как видно из табл. 3.12, объем левого яичка и диаметр головки придат- ка левого яичка у пациентов с варикоцеле был достоверно меньше чем пра- вого яичка и придатка правого яичка.

Таблица 3.12 Результаты УЗИ органов мошонки исследуемой группы (n=330)

Критерием состояния яичка считается наличие варикоцельной орхопа- тии выражающейся у детей в первую очередь гипотрофией (гипоплазией) яичка. За явления гипотрофии считали уменьшение объема яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральным.

Исходя из этого коэффициент К = (Vtd – Vts) / Vtd,

где К – коэффициент гипотрофии (гипоплазии), в норме не превыша- ет 0,2; Vtd – объем правого яичка; Vts – объем левого яичка.

В исследуемой группе пациентов с синдромом варикоцеле К = 0,128. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,4 мм.

В группе мальчиков с синдромом варикоцеле без венозной почечной гипертензии коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,095. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,3 мм (табл. 3.13).

Таблица 3.13 Результаты УЗИ органов мошонки у пациентов без левосторонней ФРГ

(n=190)

В группе подростков с синдромом варикоцеле и венозной почечной ги- пертензией коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,243. Разница в раз- мерах диаметра головки придатка составила уже 0,8 мм (табл. 3.14).

Таблица 3.14 Результаты УЗИ органов мошонки с левосторонней венозной почечной

гипертензией (n=22)

При анализе результатов ультразвуковой орхометрии, нормотрофия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия)

левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у 8 (2,56%), что представлено в таблице 3.15.

Таблица 3.15 Результаты ультразвуковой орхометрии в зависимости от степени ве-

нозной почечной гипертензии (n=312)

Как видно из таблицы, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,69 отмечена у 64 (22,07%) пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ. У 219 (75,52%) размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У 7 (2,41%) отмечена гипотрофия правого яичка (К = -0,33 – -0,20).

У 7 (31,81%) пациентов с синдромом варикоцеле с ВПГ отмечена гипо- трофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,81. Еще у 14 (63,64%) по ре- зультатам ультразвуковой орхометрии размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У одного (4,55%) отмечена гипотрофия правого яичка – К = - 0,29.

При сравнении результатов мануальной и эхоскопической орхометрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (71 – 22,76%) чаще вы- является гипотрофия левого яичка, чем при пальпаторном определении раз- меров яичка (57 – 16,29%). Уменьшение в размерах правого яичка пальпа- торно вовсе не определено ни одного из мальчиков с синдромом варикоце- ле – рис. 3.5.

Рис. 3.6. Эхограмма больного Х., 13 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегмен- те, удвоение левой почечной вены в прилоханочном отделе d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 4,0).

Рис. 3.7. Эхограмма больного Ч., 11 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегмен- те, d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 6,0).

** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте

Рис. 3.8. Эхограмма больного С., 16 лет. (Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2 / d ЛПВ1 = 2,0).

Таблица 3.16 Данные дуплексного сканирования больных (n=312)

Как видно из таблицы, средний диаметр ЛПВ был незначительно меньше нормативных величин, а средняя ЛСК в аорто-мезентериальном сег- менте несколько превышала нормы. Соотношение d ЛПВ1 / d ЛПВ2 в среднем в исследуемой группе был в пределах нормы.

Наиболее часто определялось сужение ЛПВ менее 3 мм в переднезад- нем направлении (75 пациентов – 24,04%), реже (61 пациент – 19,55%) – ус- корение кровотока по ней более 1,0 м/с. При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у 48 (15,39%) подростков.

* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ** левая почечная вена в прилоханочном сегменте

42

Наиболее характерным признаком обструкции ЛПВ мы считали соот- ношение диаметра прилоханочной части ЛПВ к диаметру аорто- мезентериального сегмента ЛПВ более 3,7. Положительным этот признак был у 42 (13,46%) пациентов с синдромом варикоцеле. Одновременное соче- тание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение ско- рости кровотока по ЛПВ и соотношение диаметров прилоханочного и аор- тального сегментов ЛПВ более 3,7 обнаружено у 37 (11,86%) подростков.

Исходя из результатов проведенных ультразвуковых методов обследо- вания пациентов с синдромом варикоцеле показания для проведения флебо- ренографии с тензиометрией были выявлены у 37 (11,86%) подростков из об- следованных с применением метода ультразвуковой допплерографии. Досто- верным патологическим отклонением основных ультразвуковых показателей являлось сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, пре- вышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение d ЛПВ2 / d ЛПВ1 > 3,7, которое являлось прямым показанием для проведения флебографии с флебо- тонометрией. По результатам флебографии у 22 (7,05%) мальчиков с син- дромом варикоцеле выявлены показания для шунтирующих операций. Лишь у 15 (4,81%) мальчиков при проведении УЗДГ вен тестикулярного бассейна нами констатирована гипердиагностика АМК ЛПВ. Это свидетельствует о высокой диагностической точности метода ультразвуковой допплерографии.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Общепринятым является мнение, что варикоцеле – показание к хирур- гическому лечению сразу после его выявления. Большинство хирургов к кон- сервативному лечению относятся крайне скептически, считая «это занятие пустой тратой времени». Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых про- ведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Кроме того, известно, что медикаментозная коррекция под эходопплерографическим контролем эффективна у 75-78% пациентов с субклиническими формами и у 16,7% па- циентов с клинически невыраженным варикоцеле. При всех остальных фор- мах синдрома варикоцеле эффект лечения сводится к профилактике развития варикоцельной орхопатии и не приводит к клиническому выздоровлению[38].

Лечение инфертильности при варикоцеле предполагает использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в ор- ганах мошонки, антиагрегантов (производные пентоксифиллина) и ингиби- торов простагландинсинтетазы (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.), таденана и других средств, активизирующих пассаж половых клеток че- рез придаток яичка, а также препаратов других фармакологических групп. Подчеркивается, что лечебный эффект имеет временный характер, как пра- вило, сопоставимый с продолжительностью курса терапии, которая должна быть не менее 2,5 мес., согласно сроку пассажа гамет по половым путям мужчины. В большинстве литературных источников, где акцентируется пре- имущество хирургического лечения варикоцеле, указывается на сомнитель- ную результативность фармакотерапии[88,90].

Хирургическая коррекция варикоцеле, известная как варикоцелэкто- мия – наиболее частая операция при лечении мужской инфертильности. Coz-

zolino D.J. et al. (2001) показывают, что пациенты с варикоцеле даже с прежде нормальным анализом спермы или документально подтвержденным плодо- родием относятся к группе риска по угнетению тестикулярной функции и развитию инфертильности. Эти пациенты должны быть пролечены в подро- стковом периоде, поскольку есть убедительные доказательства, что варико- целе может иметь прогрессивный токсичный эффект на яичко, которое мо- жет в конце концов закончиться невосстанавливающейся инфертильностью, если его оставить нелеченным[56]. Существует противоположное мнение – наряду с тем, что лечение варикоцеле в юности может быть эффективным, часто выполняется много «ненужных» операций[18]. А Cervellione R.M. et al. (2008) рекомендуют мальчиков с субклиническим варикоцеле наблюдать длительное время в связи с тем, что лишь у 28% из них происходит прогрес- сирование до клинических стадий[81].

Как правило, профилактическая операция у всех подростков с варико- целе не рекомендуется. Поэтому, операцию у детей и подростков необходимо проводить в следующих случаях:

1. Разница в объеме яичек более 2 мл, видная на серийных УЗИ- исследованиях.

2. Уменьшение размера яичка в двух стандартных отклонениях по сравнению с нормальной кривой роста яичек.

3. Боль в мошонке.

4. Варикоцеле III степени.

5. При двухстороннем варикоцеле[68].

Для коррекции варикоцеле используют следующие методы: консерватив-

ную терапию[2,6,19,65]; окклюзирующие операции (открытые[4,21,37,88,90], лапароско- пические[30,58,73,74,75], рентгенэндоваскулярные[4,12,72]); операции формирования межвенозных анастомозов[11,39,55]; операции на левой почечной вене[39]. Учитывая тот факт, что в амбулаторных условиях выполнение хирургических операций на территории Российской Федерации является большой проблемой, данный вид лечения пациентов с синдромом варикоцеле не рассматривался.

В отношении консервативной терапии у мальчиков с синдромом вари- коцеле много спорных и нерешенных вопросов. Одни авторы утверждают, что до 100% подростков с варикоцеле можно вылечить без операции[65]. Дру- гие исследователи полностью отвергают эффективность консервативной те- рапии[10,24,29,47]. Третьи, определяя показания для проведения консервативной терапии, назначают большое количество препаратов, не учитывая их взаимо- действия между собой[63].

речисленные выше мероприятия в совокупности с медикаментозной терапи- ей могут, в отдельных случаях, дать стойкий лечебный эффект. При варико- целе II и III степеней, в особенности при постоянных болевых ощущениях, последнее лечебного эффекта не оказывает и используется для сглаживания негативных воздействий, возникающих в результате операции[13].

Chen S. et al. (2001) предлагают проводить антиоксидантную терапию у мальчиков с синдромом варикоцеле для лучшей адаптации в послеопераци- онном периоде[82]. Cavallini G. et al. (2004) провели консервативное лечение идиопатического варикоцеле у взрослых пациентов с использованием LCarni- tine/acetyl-L-carnitine и суппозиторий Cinnoxicam. Они получили у 38,0% (P=0,01) мужчин восстановление параметров спермы до нормальных величин и исчезновение варикоцеле[83].

Жиборев Б.Н. (2007) советует проводить подготовку больного к хирур- гическому лечению в режиме профилактики репродуктивных потерь в суп- ружеской паре. Предусматривается терапия и в послеоперационном периоде: по показаниям – ингибиторы секреции пролактина, гонадотропные гормоны, андрогены, антиэстрогены, антиоксиданты, неспецифическая сперматогенез стимулирующая терапия. Однако, по его мнению, взгляд на гипогонадизм как на проявление несовершенного эмбриогенеза при хирургических заболе- ваниях в области гениталий все еще не получил должного развития[20].

Покровский А.В. с соавт. (2007) пациентам с варикозной болезнью на- значали микронизированный диосмин (Детралекс) в дозировке 1000 мг в су- тки за 2 недели до комбинированной флебэктомии. Прием препарата про- должался еще в течение 30 дней после вмешательства. В результате прове- денного анализа полученных результатов лечения, ими рекомендовано мик- ронизированноый диосмин целесообразно использовать в процессе подго- товки больного к операции, и после вмешательства. Это позволяет сущест- венно снизить выраженность болевого синдрома, уменьшить размеры после- операционных гематом, ускорить процесс их резорбции, увеличить переносимость пациентами физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде[50].

Кондаковым В.Т. и соавт. (2006) предложен способ лечения варикоцеле путем применения медикаментозной терапии. Способ заключается в том, что медикаментозное лечение проводится с учетом состояния кровотока яичка, определяемого с помощью метода допплерографии, причем состояние крово- тока яичка оценивают по индексу резистентности в его возвратных артериях. В дальнейшем медикаментозное лечение подбирается и проводится до нор- мализации индекса резистентности с учетом его возрастной нормы. Медика- ментозная терапия включает препараты спазмолитического, мембраностаби- лизирующего и антиоксидантного действия. Продолжительность лечения со- ставляет 4 месяца.

Недостатком известного способа является отсутствие дифференциации подхода к выбору пациентов с варикоцеле для проведения данного метода лечения. Всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания и типа на- рушения регионарного кровообращения в левом яичке назначается однотип- ная терапия, в результате чего функциональная эффективность лечения сни- жается. Авторы считают, что причиной развития варикоцеле и сопутствую- щих нарушений сперматогенеза у детей и подростков является первичная функциональная недостаточность венозных сосудов яичка, однако, отсутст- вует гистологическое подтверждение данного высказывания.

В то же время существуют работы доказывающие противоположное. Например, способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, в котором описаны три его типа (рено-сперматический в ре- зультате аорто-мезентериального «пинцета» или клапанной недостаточности левой внутренней семенной вены, илео-сперматический и смешанный) с оп- ределением показаний к оперативному лечению при том или ином варианте венозного рефлюкса. Недостатком работы является необоснованное утвер- ждение о значимости отсутствия клапанов левой внутренней семенной веныв развитии варикоцеле и отсутствие возможности применения медикамен- тозного лечения у больных с варикоцеле.

В одном из отечественных исследований, посвященного консерватив- ному лечению варикоцеле, было пролечено 105 пациентов с варикоцеле 2-3 степени в возрасте 11-16 лет. Авторами выделено 6 групп пациентов, полу- чавших терапию в послеоперационном периоде. Применялись антиоксидан- ты (Голд рей, Полижен, Витрум антиоксидант, Триовит), средства, улуч- шающие микроциркуляцию (Агапурин, Трентал, Пентоксифиллин), венопро- текторы (Детралекс, Эскузан). Назначение венопротекторов больным, опери- рованным по поводу левостороннего варикоцеле 2-3 степени, нецелесообраз- но в связи с отсутствием положительного эффекта на микроциркуляцию в тестикулах и динамического улучшения оплодотворяющей способности спермы. По их мнению, улучшение венулярного и артериального кровооб- ращения гонад (по данным УЗИ) при одновременном применении антиокси- дантов и средств, улучшающих микроциркуляцию, обусловлен тем, что пре- параты пентоксифиллина, кроме сосудорасширяющего действия, улучшают реологические свойства крови, повышают гибкость эритроцитов, уменьшают вязкость крови, способствуют свободному проникновению в ткани яичек всех компонентов антиоксидантов, в частности аминокислот, витаминов (особенно А, С, Е), микроэлементов (особенно Zn, Cu). Антиоксиданты улучшают тканевое дыхание и нормализуют процессы метаболизма в ткани яичка, защищая сперматогенный эпителий от повреждающего действия сво- бодных радикалов, стимулируют стероидогенез, активируют подвижность гамет. В итоге с первого месяца после операции улучшают репродуктивную функцию гонад. Терапию необходимо осуществлять под контролем УЗИ и показателей спермограмм[62].

Новым направлением в консервативном лечении варикоцеле является улучшение сперматогенеза путем дополнительного воздействия на антиокси- дантную систему организма инфракрасным лазером (ИК-лазера). Харченко

49

И.В. и соавт. (2009) предлагают после операции, на фоне лекарственной те-

рапии, включающей прием мембраностабилизаторов, антиоксидантов, ком-

плексов поливитаминов, витаминов «Аевит», дополнительно на область мо-

шонки контактно воздействовать импульсным ИК-лазерным излучением. Ла-

зерное воздействие осуществлялось по разработанному авторами способу

ежедневно по 5-7 минут в течение 10-12 дней. Практически у всех больных

при динамическом исследовании выявилось улучшение показателей спермо- граммы[57,66,67].

На основе вышеизложенного можно отметить, что в настоящее время возникла необходимость в разработке обоснованной тактики определения показаний и эффективной, безопасной схемы консервативной терапии у па- циентов с синдромом варикоцеле.

4.1. Лечение больных

Консервативную терапию в исследуемой группе как изолированную, так и в качестве пред- и послеоперационной терапии получили 346 (98,86%) пациентов. В контрольной группе всем пациентам с 2-ой и 3-ей степенью ва- рикоцеле первоначально выполнялась операция, у 72 (48,0%) из них в после- операционном периоде проведено консервативное лечение (p?0,05). Виды лечения представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1 Характер проведенного лечения в исследуемой группе (n=350)

Как видно из таблицы 4.1, 144 (28,8%) мальчика с синдромом варико- целе не оперированы. Из них 20 (13,3%) пациентов контрольной группы на- ходились на диспансерном учете детского хирурга без лечения и 124 (35,43%) – исследуемой группы: 120 (34,29%) – получили изолированную консервативную терапию, 4 (1,14%) – не выполняли рекомендации либо от- казались от предложенного лечения. Оперированы 356 (71,20%) пациентов с синдромом варикоцеле: 130 (86,67%) – в контрольной группе и 226 (64,57%) – в исследуемой. Из них окклюзирующие операции выполнены у 130 (100,0%) больным – в контрольной группе и 204 (90,27%) –исследуемой. Транслюминальную эндовазальную окклюзию левой яичковой вены провели у 52 больных с синдромом варикоцеле с ГД ЛПВ-НПВ = 0-4 мм рт. ст. Вме- шательства выполняли в отделении урологии ДРКБ МЗ РТ.

В исследуемой группе все пациенты, за исключением отказавшихся от лечения, получали консервативную терапию либо изолированную, либо в комбинации с хирургической коррекцией. В процессе проведения консерва- тивной терапии использованы препараты трех фармакологических групп: ан- гиопротекторы или флеботоники (Детралекс, Вензол, Гинкор-Форт), препа- раты, улучшающие микроциркуляцию (Трентал, Пентоксифиллин, Куран- тил), антиоксиданты (Аскорутин, Аевит, Аскорбиновая кислота и Рутин). В зависимости от комбинации используемых препаратов пациенты исследуе- мой группы были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, по- лучившие ангиопротекторы и антиоксиданты, во вторую – дополнительно применявшие препараты, улучшающие микроциркуляцию.

В качестве ангиопротектора (флеботоника) чаще использовался Детра- лекс®, представляющий собой таблетки, покрытые оболочкой, которые со- держат: 500 мг очищенной микронизированной флавоноидной фракции, со- стоящей из диосмина (90%) – 450 мг и флавоноидов, выраженных как геспе- ридин (10%) – 50 мг. Детралекс обладает венотонизирующим и ангиопротек- тивным свойствами. На венозном уровне – уменьшает растяжимость вен и венозный застой. На уровне микроциркуляции – снижает проницаемость, ломкость капилляров и повышает их резистентность. Период полувыведения составляет 11 часов, поэтому препарат назначался 2 раза в день внутрь, 1 таблетка – в середине дня и 1 таблетка – вечером во время приема пищи. Серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата, не наблюда- лось. Случаев передозировки не было.

В качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию, в основном использовался ТРЕНТАЛ® 400 (пентоксифиллин – 400 мг), относящийся к вазодилатирующим средствам. В качестве активного действующего вещества Трентал® содержит производное ксантина – пентоксифиллин. Трентал® улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агре- гацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови. Трентал® улуч- шает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов кро- ви. Период полувыведения пентоксифиллина после перорального введения составляет 1,6 ч. Поэтому обычная доза составляла: 1 или 1/2 таблетки Трен- тал® 400 два или три раза в сутки. Иногда отмечались побочные эффекты со стороны пищеварительной системы: чувство давления и переполнения в об- ласти желудка, тошнота, рвота, диарея; изредка пациенты жаловались на го- ловные боли. В этих случаях (26) препарат отменялся.

Наиболее частым антиоксидантным препаратом, используемым паци- ентами при проведении консервативной терапии являлся Аскорутин (Аскор- биновая кислота+Рутозид), который относится к группе витаминов. Аскору- тин – комбинированный препарат, восстанавливающий дефицит витамина С и Р. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно- восстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, пре- дотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют об- разованию межклеточного вещества и снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров. Побочных действий, тре- бующих отмены препарата не отмечено. Препарат применялся внутрь, по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Помимо лекарственных препаратов использовались физиотерапевтиче- ские мероприятия: ношение трусов типа плавок, контрастные ванны или душ на мошонку, элементы лечебной физкультуры: занятия плаванием и укрепле- ние мышц передней брюшной стенки.

4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с синдро- мом варикоцеле в амбулаторных условиях

Показаниями для проведения консервативной терапии синдрома вари- коцеле у мальчиков согласно предлагаемому алгоритму диагностики и лече- ния (рис. 3.2), считали отсутствие гемодинамических изменений в системе тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени, и в качестве предопера- ционной подготовки и послеоперационном периоде у пациентов с варикоце- ле 2-3 степени.

Предлагаемый нами способ консервативного лечения варикоцеле включает, прежде всего, диагностику путем проведения ультразвукового ис- следования почек, яичек, допплерографию вен тестикулярного бассейна, при которой определяется гемодинамический тип развития варикоцеле и степень орхопатии, определяемый по индексу резистентности артерий яичка и его размерам, наличию патологических образований, как в яичке, так и в придат- ке. При наличии гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бас- сейна проводится ретроградная флеборенография с тензиометрией для опре- деления тактики лечения: консервативная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия) или консервативная терапия + опе- ративное лечение (в зависимости от гемодинамического типа и степени ве- нозной гипертензии); а в случае отсутствия гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна выполняется изолированная консервативная терапия у пациентов с 1 степенью варикоцеле и в качестве пред- и послеопе- рационной терапии у пациентов со 2 и 3 степенью. При данном методе лече- ния продолжительность терапии составляет 6 месяцев (2 курса по 2,5 месяца с перерывом 1 месяц) с последующим контрольным обследованием.

Пациент считается излеченным при нормализации диаметра вен се- менного канатика и улучшении показателей гемодинамики в сосудах яичка, изменении размеров яичка и патологических образований в нем в сторону нормализации. При необходимости или уменьшении степени варикоцеле по- вторные курсы консервативной терапии проводят с перерывом в 1 месяц, продолжительностью до двух-трех лет. Диспансерное наблюдение за пациен- том ведется ежегодно.

У 346 мальчиков с синдромом варикоцеле использовались два разных способа (4 пациента отказались от лечения).

В первом способе (с 2006 по 2008 г) при варикоцеле 1 степени прово- дится изолированное консервативное лечение курсами по 2 месяца с переры- вом 1 месяц и осмотром больного с контрольным обследованием через 6 ме- сяцев от начала лечения. А при варикоцеле 2-3 степени консервативное лече- ние проводится в течение 6 месяцев 2 курсами в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде назначаются 2 курса консервативной терапии с перерывом 1 месяц. Комплексное консервативное лечение включает: ношение трусов типа «плавок», восходящий контрастный душ на мошонку, лечебная физкультура на укрепление мышц передней брюшной стенки, занятия плаванием 2-3 р/неделю, применение пероральных препара- тов ангиопротекторов по 1 капсуле 2 р/д в течение 2 месяцев ежеквартально (детралекс, венозол, гинкор-форт, флебодиа) и антиоксидантов (аскорутин) по 1 т 2-3 р/д 2 месяца ежеквартально.

Во втором способе (с 2008 по 2009 г) были внесены следующие изме- нения: продолжительность курсов консервативной терапии увеличена до 2,5 месяцев с перерывом 1 месяц и к медикаментозной терапии добавлены пре- параты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифиллин) по 1 т 2- 3 р/д в течение 2,5 месяцев ежеквартально. В связи с этим исследуемая груп- па была разделена на две подгруппы.

В контрольной группе у 52 (34,67%) пациентов была применена после- операционная терапия, включающая прием флеботоников и антиоксидантов, как представлено в таблице 4.2.

Таблица 4.2 Распределение пациентов с синдромом варикоцеле по времени

проведения консервативной терапии

Изолированную консервативную терапию получили 120 мальчиков ис- следуемой группы, из них 42 первой подгруппы и 78 – второй. При этом во второй подгруппе у 40 пациентов лечение продолжается. Т.е. завершили ле- чение 38 подростков с синдром варикоцеле. Консервативную терапию в кон- трольной группе получили лишь 34,67% пациентов, в то время как в иссле- дуемой 98,86% (p<0,05)

Из 152 пациентов первой подгруппы, получивших консервативную те- рапию как изолированную, так и в качестве предоперационной подготовки (в 42 случаях с 1 степенью варикоцеле и 110 – со 2 и 3), у 23 пациентов (у 16 – с 1, у 7 – со 2 и 3) наступило полное излечение, у 89 (у 19 – с 1 и у 70 – со 2 и 3) – достигнута стабилизация, а у 40 (у 7 – с 1, у 33 – со 2 и 3) отмечено про- грессирование заболевания – рис. 4.1.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

прогрессирование стабилизация выздоровление

1 степень

2-3 степень

Рис. 4.1. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков первой подгруппы исследуемой группы

В первой подгруппе у больных с 1 (невыраженной) степенью варико- целе без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бас- сейна полное выздоровление наблюдается в 38,10% случаев. При этом дан- ные ультразвукового исследования определяют нормализацию индекса рези- стентности, уменьшение диаметра варикозно расширенных вен до нормаль- ных величин, исчезновение патологического рефлюкса. А при 2 и 3 (выра- женной) степени варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна выздоровление наступает лишь в 6,36% случаях.

Стабилизация гемодинамики в результате проводимого консервативного ле- чения наблюдается у 45,24% пациентов с 1 степенью и у 63,64% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле. При проведении контрольного обследования через 6 месяцев и 1 год после начала терапии, прекращается прогрессирова- ние патологических изменений варикозных вен, уменьшаются показатели па- тологического венозного рефлюкса и признаки орхопатии. Прогрессирование синдрома варикоцеле на фоне проводимой консервативной терапии было от- мечено у 16,67% пациентов с 1 степенью и у 30,00% пациентов со 2 и 3 сте- пенью варикоцеле с вытекающими последствиями: увеличение диаметра ва- рикозных вен и признаков варикоцельной орхопатии.

Хирургическое лечение проводилось у пациентов первой подгруппы с 2 и 3 степенью варикоцеле при отсутствии эффекта от проводимой консерва- тивной терапии и у мальчиков с 1 степенью варикоцеле при прогрессирова- нии синдрома. Операции надпаховой перевязки (80), формирования прокси- мального тестикуло-илиакального анастомоза (8) и эндоваскулярной окклю- зии левой внутренней семенной вены (22) выполнены у 110 пациентов. Хи- рургическая коррекция с хорошим косметическим результатом проведена у 105 пациентов. Рецидивы заболевания отмечены у 4 мальчиков (у 3 – после ЭО ЛЯВ и у 1 – после операции типа «high ligation»), в 1 случае наблюдалось гидроцеле после операции типа «high ligation».

Во второй подгруппе у 194 мальчиков (в 30 случаях с 1 степенью вари- коцеле и 164 – со 2 и 3) получены следующие результаты лечения: у 29 паци- ентов (у – 15 с 1, у 14 – со 2 и 3) наступило полное излечение, у 129 (у 9 – с 1 и у 120 – со 2 и 3) – достигнута стабилизация, а у 36 (у 6 – с 1, у 30 – со 2 и 3) отмечено прогрессирование заболевания – рис. 4.2.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

прогрессирование стабилизация выздоровление

1 степень

2-3 степень

Рис. 4.2. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков второй подгруппы исследуемой группы

Во второй подгруппе у больных с 1 (невыраженной) степенью варико- целе без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бас- сейна полное выздоровление наблюдается в 50,00% случаев. При 2 и 3 (вы- раженной) степени варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна выздоровление наступает в 8,54% случаях. Ста- билизация гемодинамики в результате проводимого консервативного лечения наблюдается у 30,00% пациентов с 1 степенью и у 73,17% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле. Необходимо отметить, что у 3 мальчиков с 1 степенью варикоцеле и 37 – со 2-3 степенью консервативная терапия продолжается. Связано это со стабилизацией процесса и имеющейся положительной дина- микой по результатам контрольной ультразвуковой диагностики. Прогресси- рование синдрома варикоцеле на фоне проводимой консервативной терапии было отмечено у 20,00% пациентов с 1 степенью и у 18,29% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле.

Во второй подгруппе среди 116 проведенных хирургических операций доминировала надпаховая перевязка (72), затем эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены (30) и наконец, формирование проксимального тести- куло-илиакального анастомоза (14). При этом отмечено 1 осложнение в виде гидроцеле после операции типа «high ligation», развившееся в течение 1 ме- сяца после операции, и 2 рецидива варикоцеле (по 1 – после операции типа «high ligation» и ЭО ЛЯВ).

Оба случая рецидива синдрома варикоцеле в исследуемой группе после выполненных операций типа «high ligation» были связаны с илиосперматиче- ским рефлюксом, который не был выявлен на стадии диагностики и непра- вильно трактован во время операции. После эндоваскулярной окклюзии ле- вой яичковой вены (4 случая) рецидивы были получены при отклонении от диагностического алгоритма. После формирования проксимального ТИА из 22 оперированных пациентов ни в одном случае не получено осложнений и рецидивов заболевания.

При сравнении результатов консервативного лечения обеих подгрупп исследуемой группы оказалось, что во второй подгруппе больше пациентов с стабилизацией варикозного процесса и меньше с прогрессированием заболе- вания (p<0,05), что наглядно представлено на рисунке 4.3.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

прогрессирование стабилизация выздоровление

1 подгруппа

2 подгруппа

Рис. 4.3. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков исследуемой группы

Выздоровление на фоне консервативной терапии получено у 15,13% в первой подгруппе и 14,95% во второй (p>0,05). Стабилизация процесса дос- тигнута соответственно у 58,55% и у 66,49% (p<0,05), а прогрессирование – у 26,32% и у 18,56% (p<0,05).

В контрольной группе в результате изолированного хирургического лечения и в комбинации с послеоперационной консервативной терапией у 4 пациентов получены рецидивы варикоцеле и у 1 – гидроцеле.

В процессе проводимых исследований было установлено, что у опери- рованных больных, получавших консервативную терапию, состояние гемо- динамики и размеры пораженного яичка приходили в норму быстрее, чем у пациентов, не получавших подобного лечения. При сравнении результатов хирургического лечения контрольной и исследуемой групп, получены дан- ные, представленные в таблице 4.3.

60

Таблица 4.3 Осложнения хирургического лечения в контрольной и исследуемой

группах (n=496)

Результаты хирургического лечения в разных группах оказались оди- наковыми с незначительными колебаниями осложнений от 1,53% до 3,33% (p>0,05). Вероятно, эти осложнения связаны с хирургическими ошибками во время выполнения операции. Но необходимо отметить, что удельный вес па- циентов с синдромом варикоцеле, подвергшихся хирургической коррекции снизился с 86,67% в контрольной группе до 72,37% в первой подгруппе ис- следуемой группы и до 59,79% во второй подгруппе (p<0,05) – табл. 4.4.

Таблица 4.4 Распределение мальчиков с синдромом варикоцеле в зависимости от

полученного лечения (n=496)

Предложенный нами метод консервативного лечения позволяет полу- чить стойкий терапевтический эффект у пациентов с варикоцеле без гемоди- намических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна, который вы- ражается в отсутствии жалоб больных, нормализации диаметра вен семенно- го канатика, а также индекса резистентности артерий и размеров яичка. Ре- зультат лечения достигается за счет разработанного комплекса терапевтиче- ских мероприятий, направленных на лечение варикозного расширения вен семенного канатика, основанной на оценке ультразвуковых и, при необходимости, ангиографических исследований состояния венозной системы яичек и почек.

Таким образом, учитывая недостатки ранее предложенных вариантов консервативной терапии синдрома варикоцеле, нами предлагается способ ле- чения, основанный на дифференцированном отборе пациентов для проведе- ния изолированной консервативной терапии, и в комбинации с хирургиче- ским лечением, состоящий из комплекса терапевтических мероприятий на- правленных, на коррекцию локальной венозной недостаточности, форми- рующейся при варикоцеле, дающий положительный результат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работами последних десятилетий показано, что в диагностике и лече- нии синдрома варикоцеле у мальчиков много спорных и нерешенных вопро- сов. Актуальность проблемы заключается в том, что выявляемость варикоце- ле среди мужского населения составляет от 9% до 25,8%[1,44,89].

До сих пор вопросы этиопатогенеза варикоцеле остаются открытыми. Одни исследователи утверждают, что в основе заболевания лежит недоста- точность тестикулярной вены[29], другие считают, что первопричиной воз- никновения варикоцеле служит венозная почечная гипертензия[59,60]. Но, есть и третья точка зрения: «...Варикоцеле – это мультифакториальное заболева- ние, в основе которого лежит мезенхимальная недостаточность и локальная дискомплектация коллагена сосудистых стенок в системе полунепарной ве- ны...» (Окулов А.Б., 2004).

В международной литературе варикозное расширение вен семенного канатика и яичка принято называть термином «варикоцеле»[1,44]. Акрамов Н.Р. (2006) считает, что это состояние необходимо обозначать как «синдром варикоцеле», так как оно более емкое, и согласно представлению об этиопа- тогенезе, включает в себя различные состояния, приведшие к варикозному расширению вен яичка и семенного канатика. К ним относятся дизэмбриоге- нез системы нижней полой вены, физиологические особенности периода пу- бертата, мезенхимальная недостаточность вен тестикулярного бассейна, ле- восторонняя венозная почечная гипертензия, повышение давления в левой общей подвздошной вене, а также смешанные причины[2,3].

Обратится ли подросток с синдромом варикоцеле к врачу? Спорный вопрос, поскольку свыше 80% взрослых с варикоцеле не имеют инфертиль- ности. Организация андрологической помощи мальчикам с синдромом вари- коцеле и проведенные эпидемиологические исследования, представленные в главах 2.1 и 2.2, продемонстрировали необходимость совершенствовании оказания квалифицированной медицинской помощи подросткам с данным недугом. Встречаемость варикоцеле составляет около 15% в популяции мальчиков 10-17 лет, что подтверждается как нашими, так и другими иссле- дованиями. Однако, анализируя статистику по г. Казани, мы выявили, что при проведении массовых профилактических осмотров детскими урологами- андрологами лишь у 3,15-7,08% мальчиков выявляется варикоцеле, а детски- ми хирургами – у 1,03-1,61%. Таким образом, становится необходимым фор- мирование глубоких знаний и навыков выявления синдрома варикоцеле. Особенно это касается начальных стадий развития процесса, когда можно с успешностью применить консервативную терапию.

В диагностике синдрома варикоцеле различными авторами доказана необходимость использования, как лабораторных исследований, так и луче- вых методов (УЗДГ и флеборенография)[29,60,71].

Некоторыми специалистами поддерживается точка зрения о высоких компенсаторных возможностях левой почки. В ряде работ показано, что даже при полном перекрытии просвета левой почечной вены паренхима почки не страдает за счет развития коллатеральных путей кровооттока[39]. Однако при анализе данных ультразвукового исследования почек, полученных в ходе наших исследований, можно сделать следующий вывод: при левосторонней венозной почечной гипертензии, развившейся в результате аорто- мезентериальной компрессии ЛПВ или другой причины у мальчиков с син- дромом варикоцеле, отмечается увеличение показателей Srs – Srd и Prs – Prd* в зависимости от наличия ФРГ (р<0,05). У пациентов же с варикоцеле без ФРГ эхоскопические размеры почек соотносятся с размерами почек здоровых де- тей.

Важной чертой повреждения ткани яичка у подростков с варикоцеле является расхождение в размерах. По мнению одних исследователей, суще- ственными различиями в тестикулярных размерах являются несоответствие

* Srs – площадь левой почки, Srd – площадь правой почки, Prs – толщина паренхимы левой почки, Prd– тол- щина паренхимы правой почки объема на 2 см3 и больше. Другие отмечают, что различия между яичками на 20% и более можно расценивать как гипотрофию органа.

По результатам исследований проведенных под руководством Шарко- ва С.М. (2006), из группы мальчиков с варикоцеле у 70% отмечено уменьше- ние размеров левого яичка; из них у 10% размеры левого яичка составляли 1/4 от объема правого яичка. Ученые доказали, что остановка роста яичка у подростков связана с варикоцеле и обратимо у большинства из них после проведенного лечения[68].

Анализируя наши результаты ультразвуковой орхометрии, нормотро- фия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипопла- зия) левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у 8 (2,56%).

Существует мнение о необходимости проведения флебографии всем больным с варикоцеле. В исследованиях Страхова С.Н. (2006), Логинова О.Е. (2008) и Чудновец Л.Г. (2008) подчеркивается, что флебографическое и фле- боманометрическое исследование дает исчерпывающее представление о ва- риантах развития левой яичковой вены, позволяет выявить синдром почеч- ной венозной гипертензии[22,55,61]. В целом, мы считаем, что флебография с тензиометрией действительно является высокоточным методом исследования анатомии венозной системы. Однако в своих работах получили достоверное подтверждение того, что ультразвуковое исследование вполне может быть скрининговым методом диагностики, позволяющим проводить отбор боль- ных для ангиографического исследования.

Согласно данным проведенного нами обследования по предложенному алгоритму диагностики и лечения подростки с синдромом варикоцеле были условно разделены на 3 группы:
1 – пациенты с эхографически подтвержденными гемодинамическими нару- шениями в системе вен тестикулярного бассейна, которым необходима даль- нейшая диагностика;

2 – пациенты со 2-3 степенью варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна нуждающиеся в операции типа «high ligation» или ЭО ЛЯВ с пред- и послеоперационной консервативной терапи- ей;

3 – пациенты с 1 степенью варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна, которым показана консервативная те- рапия.

У пациентов 1 группы показаниями к выполнению флеборенографии считали эхоскопически диагностированное нарушение оттока крови по левой почечной и/или левой общей подвздошной вене, с клинически выявленным рецидивным, двухсторонним или односторонним варикоцеле 2, 3 степени. С учетом данных флеботонометрии эта группа пациентов подразделена на 4 подгруппы:
а) пациенты с высокой степенью левосторонней ФРГ (2 и 3) с выраженной АМК ЛПВ, которым показана операция ЭККЛПВ;
б) пациенты с 1 степенью левосторонней ФРГ, которым показана операция формирования проксимального ТИА слева с перевязкой дистального конца ЛЯВ;
в) пациенты с показаниями к выполнению операции типа «high ligation» или ЭО ЛЯВ без ФРГ, или при ее 1 степени с рассыпным типом строения ЛЯВ и малым диаметром данных вен, при которых невозможно формирование ТИА; г) пациенты с компрессией ЛОПВ, которым показано проведение операции Бернарди с флеболизом ЛОПВ под контролем флеботонометрии.

Утверждения некоторых ученых[78] об отсутствии связи между степе- нью варикоцеле, левосторонней флебореногипертензией и размерами яичек не находят отражения в результатах наших исследований. Данные УЗИ орга- нов мошонки коррелируют с результатами УЗИ почек и левосторонней фле- бореногипертензией (р<0,05).

Ангиографическая картина заболевания включала в себя состояние НПВ, ЛПВ на всем протяжении, ППВ, ЛОПВ и внутренней семенной вены.

По результатам проведенной диагностики, у 324 (92,57%) больных с синдромом варикоцеле органической или функциональной обструкции в ве- нах тестикулярного бассейна не выявлено. Лишь у 22 (6,29%) мальчиков оп- ределены нарушения гемодинамики в венах тестикулярного бассейна, обу- словленные аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены или ее стенозом и артерио-вертебральной компрессией левой общей подвздош- ной вены, которые потребовали шунтирующих операций.

Сегодня среди ученых идет спор о необходимости получения спермы у подростков с синдромом варикоцеле. Одни (Коган М.И., Тарусин Д.И. и др.) утверждают, что исследования сперматогенеза подростков – стандартная ме- дицинская практика, необходимая для определения показаний к хирургиче- скому вмешательству[48]. Другие ученые (Щеплев П.А., Акрамов Н.Р. и др.) категорически неприемлят данный способ. Они убеждены: во-первых, это неэтично и может быть психологически травматично в раннем пубертате. Во- вторых, формирование сперматогенеза завершается к 15-16 годам[48]. А у мальчиков с задержкой полового развития, которая часто сопровождает син- дром варикоцеле еще позже – в 17-18 лет. Соответственно результаты иссле- дования эякулята у 11-13-летнего подростка с варикоцеле будут отличаться от физиологической нормы вследствие незавершенности сперматогенеза.

С другой стороны, если ждать пока мальчики представят спермограм- му, достигнув возраста физиологически зрелого мужчины, то можно довести подростка до бесплодия, что одинаково неприемлемо. Поэтому мы считаем, что у подростков с выявленным варикоцеле необходимо проводить лечение с учетом гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассей- на. Обязательно педиатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить, у каких подростков есть большой риск развития беспло- дия и кому показано раннее вмешательство.

Отсутствие единого алгоритма ведения пациентов с варикоцеле, ут- вержденного ВОЗ и одобренного мировым консенсусом урологов, обуслов- ливает сегодняшний неоднозначный подход к лечению данного заболеванию, когда тактика ведения пациента определяется не его индивидуальными осо- бенностями, а субъективными знаниями врача, и подавляющее большинство пациентов подвергается операции «с целью профилактики бесплодия»[10]. Хотя большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле на необязательную хирургию – неподходящая, дорогая, и не без этических соображений операция.

Хирургическое лечение синдрома варикоцеле широко освещено в оте- чественной и зарубежной литературе[47,53,70]. Хирургическая коррекция вари- коцеле, известная как варикоцелэктомия – наиболее частая операция при ле- чении мужской инфертильности. Наши данные показывают, что пациенты с варикоцеле, даже с прежде нормальным анализом спермы или документаль- но подтвержденным плодородием относятся к группе риска по угнетению тестикулярной функции и развитию инфертильности. Эти пациенты должны быть пролечены, поскольку есть убедительные доказательства, что варикоце- ле может иметь прогрессивный токсичный эффект на яичко, которое может в конце концов закончиться невосстанавливающейся инфертильностью, если его оставить нелеченным. Но, варикоцеле любой степени можно считать причиной бесплодия только при наличии изменений в спермограмме[77]. При отсутствии же изменений в показателях эякулята варикоцелэктомия не по- влияет на прогноз фертильности.

Однако острота проблемы лечения варикоцеле связана с высокой час- тотой послеоперационных рецидивов. По данным ряда авторов, частота по- вторного расширения вен яичка после ранее выполненных операций типа «high ligation» варьирует от 0,5 до 32,0%[70,80]. Между тем, любое прерывание коллатерального пути оттока крови ведет к повышению степени ВПГ, что обусловливает высокую вероятность формирования рецидива[39]. Патогенетически обоснованными при левосторонней ВПГ являются операции форми- рования межвенозных анастомозов (тестикуло-илиакальный, тестикуло- сафенный или тестикуло-эпигастральный), суть которых заключается в пере- сечении ЛЯВ с формированием обходного ренокавального тестикулярного шунта[70]. Ряд авторов указывают на эффективность эндоваскулярных вмеша- тельств (баллонная ангиопластика или стентирование ЛПВ) с целью восста- новления венозного оттока[23].

Несмотря на большое количество публикаций, показывающих высокую эффективность эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены в лечении синдрома варикоцеле, лишь в небольшом количестве клиник данная методи- ка внедрена в практическую деятельность. Ретгенэндоваскулярную окклю- зию ЛЯВ мы выполнили у 52 пациентов с синдромом варикоцеле. У обоих мальчиков в течение первого месяца наблюдения синдром варикоцеле купи- ровался полностью. В перспективе при правильном определении показаний для ЭО ЛЯВ, данный способ лечения найдет большое количество сторонни- ков.

Проведено немало исследований по изучению гистологической струк- туры левой яичковой вены. Одни исследователи описывают проявления вро- жденной дисплазии соединительной ткани в венозной стенке. Другие, опре- деляя различные типы ЛЯВ, приходят к мысли, что все проявления являются признаками незавершенного ангиогенеза. Третьи считают изменения, проис- ходящие в ЛЯВ характерными для периода полового созревания, которые яв- ляются компенсаторной реакцией сосудистой стенки в ответ на резкое по- вышение интенсивности кровообращения в функционально неполноценных семенных венах. При этом ни в одной из работ не указано, что встречаются гистологически неизмененные ЛЯВ у мальчиков с синдромом варикоцеле.

Результаты наших исследований морфологических изменений левой яичковой вены выявили у 35,1% пациентов исследуемой группы с варикоце- ле без ВПГ нормальную структуру ЛЯВ (p<0,05). У 64,9% пациентов с син- дромом варикоцеле без ФРГ структура ЛЯВ меняется незначительно лишь за счет утолщения внутреннего слоя стенки вены. Нельзя не отметить тот факт, что 13,33% мальчиков контрольной группы самоизлечились без какого-либо лечения. Патогистологические исследования резецированных во время операций участков ЛЯВ являются доказательством нашего мнения об эффектив- ности консервативной терапии у части пациентов с синдромом варикоцеле. Этот факт подтверждает целесообразность проведения консервативной тера- пии у пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ с использованием веното- низирующих препаратов, действующим веществом которых является микро- низированный диосмин, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и ан- тиоксидантов.

По мнению Годлевского Д.Н. и Окулова А.Б. (2005), при лечении вари- коцеле в ряде случаев необходима медикаментозная поддержка, во-первых, при начальных формах заболевания, которые по существующему положению не подлежат оперативному лечению, во-вторых, до и после оперативного ле- чения – для сглаживания негативных воздействий, возникающих в результате операции и наилучшей последующей адаптации[13]. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет по- ложительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассей- на[65]. Кроме того, известно, что медикаментозная коррекция под эходоппле- рографическим контролем эффективна у 75-78% пациентов с субклиниче- скими формами и у 16,7% пациентов с клинически невыраженным варикоце- ле. При всех остальных формах синдрома варикоцеле эффект консервативно- го лечения сводится к профилактике развития варикоцельной орхопатии и не приводит к клиническому выздоровлению[63]. В одном из последних методов консервативной поддержки послеоперационного периода у пациентов с син- дромом варикоцеле на фоне лекарственной терапии предлагается использо- вать ИК-лазерное излучение[57,67]. Авторы получили улучшение показателей спермограммы у взрослых пациентов. При этом известно, что контактное фи- зиолечение (УВЧ, электрофорез и т.п.) активно растущего гормонального ор- гана, каким является яичко у мальчиков в периоде пубертата, может стать канцерогенным и способствовать возникновению опухоли. Поэтому, мы считаем недопустимым лазерное воздействие на область мошонки у подростков с синдромом варикоцеле.

Сравнительная оценка результатов консервативного лечения у пациен- тов с синдромом варикоцеле без ВПГ представлена в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Сравнительная оценка результатов консервативного лечения

у пациентов с синдромом варикоцеле

Как видно из таблицы 5.1 результаты применения консервативной те-

рапии синдрома варикоцеле крайне противоречивы. По мнению Успенской

Т.В. (1997) и Кондакова В.Т. (2006) медикаментозное лечение эффективно у

всех пациентов. Тогда как Мавров И.И. (2002) считает, что консервативная

терапия варикоцеле эффективна лишь в качестве фармакологической под-

держки послеоперационного периода. Наиболее рациональным, с нашей точ-

ки зрения, является предложение Тарусина Д.И. (2000), который рекомендует

проводить медикаментозную терапию всем подросткам с субклинической и

невыраженной формами варикоцеле под эходопплерографическим контро- лем[63].

При дифференцированном подходе к определению показаний для вы- полнения операций типа «high ligation» и эндоваскулярной окклюзии внут-

72

ренней семенной вены количество возникающих рецидивов и осложнений стало значительно меньше, чем описано в литературе.

После проведенной консервативной терапии хирургическое лечение (надпаховая перевязка – 152, ЭО ЛЯВ – 52 и формирование проксимального ТИА – 22) выполнено у 226 пациентов с хорошим косметическим результа- том. В случаях отказа от операции (4 пациента) проведение консервативного лечения продолжалось. По результатам проведенного лечения, в исследуе- мой группе отмечено 2 (0,57%) осложнения в виде гидроцеле, развившиеся в течение 1 месяца после операции, и 6 (1,71%) рецидивов варикоцеле, связан- ных с ошибками на стадии диагностики или во время операции. При этом ко- личество оперированных пациентов с синдромом варикоцеле сократилось с 86,67% в контрольной группе до 59,79% во второй подгруппе исследуемой группы.

Таким образом, учитывая недостатки ранее проводимых вариантов консервативной терапии синдрома варикоцеле, предложен способ лечения, основанный на дифференцированном отборе пациентов для проведения изо- лированной консервативной терапии и в комбинации с хирургическим вме- шательством, состоящий из комплекса терапевтических мероприятий на- правленных на коррекцию локальной венозной недостаточности.

При этиопатогенетической диагностике андрологического синдрома и при адекватной терапии хирургическая коррекция варикоцеле обеспечивает позитивный репродуктивный результат. Это положение распространяется как на операции, выполняемые с так называемой «профилактической» целью, так и на варикоцелэктомию у пациентов с мужским бесплодием. Категория меж- дисциплинарности расширяет стоящие перед урологом и хирургом задачи: у пациентов с варикоцеле необходимо учитывать влияние планируемой опера- ции на фертильность пациента. При этом важно учитывать гетерогенность гипогонадизма, свойственную этим больным.

Исходя из вышеописанного, применение более рационального алго- ритма диагностики и дифференцированный подход к выбору оптимальной хирургической тактики, основанной на разработанном комплексном лечении с использованием лекарственной, физиотерапевтической терапии и хирурги- ческой коррекции в зависимости от наличия или отсутствия венозной гипер- тензии, позволили добиться устранения варикоцеле с низким количеством осложнений во всех группах больных.

88. Ivanissevich O., Gregorini H. Une nuerva operation para curar el varicocele // Seman. Med. 1918. Vol. 25, No10. P. 575-577.

89. Niedzielski J., Paduch D.A. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography // J. Urol.

    2002. Vol. 167, No2. P. 653-654.

90. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique preliminary report // J. Urol. (Baltimore). 1949. Vol. 61. P. 604-607.

91. Sandlow J. Pathogenesis and treatment of varicoceles (Controversy still surrounds surgical treatment) // BMJ. 2004. Vol. 328. P. 967-968.

92. Textbook of reconstructive urologic surgery / D.K. Montague [et al.]. Informa Healthcare UK Ltd, 2008. 815 p.

93. Updates in Pediatric Urology (Highlights from the American Academy of Pediatrics Section on Urology Annual Meeting October 20-24,

    2001, San Francisco, CA) // Rev Urol. 2002. Vol. 4, No4. P. 185-187.

94. Updates in Pediatric Urology (Highlights of the American Academy of Pediatrics Section on Urology Annual Meeting, October 7-9, 2006,

    Atlanta, GA) // Rev Urol. 2007. Vol. 9, No1. P. 33-35.

    ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. 1)  Какова встречаемость синдрома варикоцеле у подростков? a) 2-9%;

   b) 10-20%; c) 25-30%.

2. 2)  Методом выбора оперативного лечения при флебореногипертензии с градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами 8 мм рт.ст. является:

   1. a)  надпаховая перевязка внутренней семенной вены;

   2. b)  формирование проксимального тестикуло-илиакального анастомоза;

   3. c)  экстравазальная коррекция левой почечной вены.

3. 3)  Какой из перечисленных методов исследования является скрининговым в плане обследования больного с синдромом варикоцеле:

   1. a)  общеклинические методы обследования;

   2. b)  ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна;

   3. c)  антеградная флеботестикулография;

   4. d)  ретроградная флеборенография с тонометрией.

4. 4)  Показанием к операции типа «high ligation» у детей с левосторонним варикоцеле является:

   1. a)  отсутствие левосторонней флебореногипертензии;

   2. b)  левосторонняя флебореногипертензия 1 степени;

   3. c)  левосторонняя флебореногипертензия 2 степени;

   4. d)  левосторонняя флебореногипертензия 3 степени.

5. 5)  Варикоцеле у детей возникает в основном:

   1. a)  до 3 лет;

   2. b)  до 9-10 лет;

   3. c)  после 9-10 лет.

6. 6)  Какой из перечисленных методов исследования наиболее достоверен в выявлении этиологического фак- тора, вызывающего венозную почечную гипертензию?

   1. a)  УЗИ почек;

   2. b)  ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна;

   3. c)  антеградная флеботестикулография;

   4. d)  ретроградная флеборенография с тонометрией.

7. 7)  Какой из перечисленных этиологических факторов по современным представлениям определяет проис- хождение синдрома варикоцеле у детей?

   1. a)  аномалия развития органов половой системы;

   2. b)  нарушение водно-электролитного баланса;

   3. c)  полиэтиологичная теория;

   4. d)  эндокринные нарушения.

8. 8)  Какие препараты используются в консервативном лечении синдрома варикоцеле?

a) антиоксиданты, уросептики и антибиотики;

1. 1)  b

2. 2)  b

3. 3)  b

4. 4)  a

5. 5)  c

6. 6)  d

7. 7)  c

8. 8)  d

9. 9)  a

10) a 11) a 12) c

77

2. b)  флеботоники и антидепрессанты;

3. c)  витамины, флеботоники и противовирусные препараты;

4. d)  флеботоники, антиоксиданты и препараты, улучшающие микроциркуляцию.

9. 9)  Какие результаты, полученные при проведении ультразвуковой допплерографии вен тестикулярного бассейна являются показанием для проведения ретроградной флеборенографии с тонометрией у боль- ных с синдромом варикоцеле:

   1. a)  диаметр левой почечной вены 2,8 мм со скоростью кровотока по ней 1,5 м/с на уровне аорто-

      мезентериального сегмента;

   2. b)  диаметр левой почечной вены 3,6 мм со скоростью кровотока по ней 0,95 м/с на уровне аорто-

      мезентериального сегмента;

   3. c)  диаметр левой почечной вены 4,0 мм со скоростью кровотока по ней 0,88 м/с на уровне аорто-

      мезентериального сегмента;

   4. d)  диаметр левой почечной вены 4,2 мм со скоростью кровотока по ней более 0,92 м/с на уровне аорто-

      мезентериального сегмента.

10. 10)  Методом выбора оперативного лечения при флебореногипертензии с градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами 3 мм рт.ст. является:

    1. a)  надпаховая перевязка внутренней семенной вены;

    2. b)  формирование проксимального тестикуло-илиакального анастомоза;

    3. c)  экстравазальная коррекция левой почечной вены.

11. 11)  Для оценки послеоперационных результатов лечения левосторонней венозной почечной гипертензии 1 степени, а также для контроля функции тестикуло-илиакальных анастомозов показано выполнение:

    1. a)  ультразвукового допплеровского исследования;

    2. b)  УЗИ почек и органов мошонки;

    3. c)  ретроградной флеборенографии с тонометрией.

12. 12)  Какой из указанных ниже факторов не служит причиной варикоцеле?

    1. a)  врожденная недостаточность вен гроздевидного сплетения;

    2. b)  повышение давления в левой почечной вене;

    3. c)  впадение левой яичковой вены в левую почечную вену;

    4. d)  повышенный приток крови к половым органам.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ