Оставьте Ваш телефон, в ближайшее время наши сотрудники Вам позвонят
Обратная связь
Оставить отзыв
Главная    

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации
АКРАМОВ Н.Р., НАЗМЕЕВ Р.Н., МАТАР А.А.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
(учебно-методическое пособие)
Казань, 2012

Печатается по решению учебно-методической комиссии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Составители:

Акрамов Наиль Рамилович – Доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, д.м.н.

Назмеев Руслан Наилевич – Детский уролог-андролог амбулаторного центра детской урологии и андрологии г. Казани, к.м.н.

Матар Асаад Ахмадович – Заведующий отделением детской урологии и андрологии ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, к.м.н.

Рецензенты:

Лобкарев Олег Александрович – Доцент кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, д.м.н.

Сатаев Валерий Уралович – Заведующий курсом детской хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, д.м.н.

Диагностика и лечение мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях / Акрамов Н.Р., Назмеев Р.Н., Матар А.А. – Казань, 2012. – 77 с.

Учебно-методическое пособие содержит историю развития и современные пред- ставления о клинической картине, методах диагностики и амбулаторного лечения син- дрома варикоцеле у мальчиков. Определена роль ультразвуковой диагностики в прогнозе лечения больных с данной патологией. Представлена схема комплексной консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков.

Пособие предназначено для детских урологов-андрологов, детских хирургов вра- чей-интернов, ординаторов, аспирантов, и врачей других специальностей, оказывающих медицинскую помощь детям с андрологическими заболеваниями.

Подготовлено в рамках гранта Президента Российской Федерации МД-680.2011.7. Казанский Государственный Медицинский Университет Авторский коллектив

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.......................... 4 ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. 5

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.............................................................. 7 ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ ...................... 12

2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования .................................. 12

2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани ................................ 14 ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ.......... 19

3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях ............................................................................................................ 26 3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле ................. 29 3.3. Ультразвуковые методы исследования .................................................. 31

3.3.1. Ультразвуковые исследования почек ............................................. 34 3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки......................... 36 3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна . 39

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.............................................................................. 43 4.1. Лечение больных....................................................................................... 49

4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с

синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях....................................... 52 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 62 ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 74 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ....................................................................................... 76 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ .............................................................. 77

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМК – аорто-мезентериальная компрессия Ао - аорта
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ВПГ – венозная почечная гипертензия ЛОПВ – левая общая подвздошная вена ЛПВ – левая почечная вена

ЛСК – линейная скорость кровотока ЛЯВ – левая яичковая вена
НПВ – нижняя полая вена
ОРС – органы репродуктивной системы ППВ – правая почечная вена

УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование ФРГ – флебореногипертензия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается. По итогам массовых специализированных осмотров детей и подростков, андрологические заболевания, определяющие в будущем их ре- продуктивное здоровье, обнаружены у 36% в 2002 году[7] и у 46,9% - обсле- дованных в 2004 году[38]. Варикоцеле, крипторхизм, паховые и пахово- мошоночные грыжи, гидроцеле и др. нарушают репродуктивную функцию мужчины, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства[24,47,60]. Третья часть мужского населения, страдающего бесплодием, опе- рирована в детстве по поводу этих заболеваний[19]. В связи с этим, укрепле- ние репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков становится одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной политики в целом, что отмечено в Концепции демографиче- ской политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007.

Распространенность и спектр заболеваний во многом определяются возрастом мальчика. В период раннего пубертата варикоцеле выявляется у 1,5% обследуемых[63]. В дальнейшем варикоцеле значительно прогрессирует и в период развернутого пубертата достигает 15%[69,84]. При этом пик заболе- ваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет[29], которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями[8].

Известно, что свыше 80% взрослых мужчин с варикоцеле не имеют инфертильности. Однако во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелектомии. В то же время большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле необязательной операции дорого, нецелесообразно и неэтично. С другой стороны, если ждать когда подростки представят спермограмму, как взрослые с потенциально неревер- сивной инфертильностью, то можно довести будущего мужчину до бесплодия[79]. Поэтому, к середине 70-х годов ХХ века показанием к варикоцелек- томии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе. Опера- ция «high ligation» стала приобретать более «профилактический» характер. Но множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидива синдрома, который колеблется от 1% до 43,5%[8,80]. В связи с этим пе- диатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить у каких подростков имеется большой риск развития бесплодия и кому показа- но раннее вмешательство, а кому консервативная терапия. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Становится очевидным необходимость разработки алгоритма обследования и комплексного лечения пациентов с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Улучшение репродуктивного здоровья мужчин является одним из ведущих направлений здравоохранения в современных условиях сложной де- мографической ситуации в нашей стране, обусловленной не только высокой смертностью, но и низким уровнем рождаемости. Становится целесообразным системный подход к учету распространенности репродуктивно значимых болезней, многие из которых манифестируют в детском возрасте[54].

В то же время мальчики и юноши-подростки оказались лишенными за- конного внимания в отношении охраны репродуктивного потенциала. Про- блема усугубляется тем, что под наблюдение педиатров переданы подростки до 18 лет, а это влечет за собой необходимость совершенствования педиат- рической службы. Между тем, особенностью заболеваний половой сферы в детском и подростковом возрасте является то, что, во-первых «эти болезни не болят». Следовательно, не вызывают жалоб, не беспокоят родителей и самого подростка и, в конечном итоге, не приводят пациента к врачу. Вторым важным фактором является сочетание недостаточной грамотности родителей пациента со стеснительностью юноши. Третий фактор – незнание педиатром четко обозначенного адреса обращения: к кому направить мальчика с пато- логией органов репродукции: хирургу, урологу-андрологу, эндокринологу, психологу, сексологу, генетику? Имеющие негативные тенденции настоя- тельно требуют изменения подхода к профилактике, диагностике и лечению репродуктивных расстройств у детей и подростков[63].

В целях охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей- подростков, организации урологической и андрологической помощи детско- му населению в Российской Федерации вышли приказы Министерства здра- воохранения Российской Федерации: «Положение об организации деятельности врача детского уролога-андролога» от 12.08.2003 No404, от 20.08.20038

No416 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08.99

No337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения

Российской Федерации» и введении специальности 040202.02 детская уроло-

гия-андрология», от 23.11.2003 No566 «Об охране репродуктивного здоровья

мальчиков и юношей-подростков», от 31.12.2003 No656 «О мерах по повы-

шению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации»[40,41,43,49].

Усилиями небольшого числа детских урологов-андрологов были изда- ны описанные выше приказы Минздрава Российской Федерации, которые привели к выходу очередного приказа, открывающего значительные перспективы для организации квалифицированной амбулаторной уроандрологической помощи детям: No320 от 28.04.2006 в который внесены дополнения к приказу Минздрава РФ от 16.10.2001 No371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек». По данному приказу нормативный штат детского уролога-андролога состав- ляет 0,5 ставки на 10000 детского населения[42].

Благодаря этим приказам, к профилактическим осмотрам стали привлекать детских урологов-андрологов с целью предотвращения позднего вы- явления патологии органов репродуктивной системы (ОРС) и функционально взаимосвязанных с ней органов и систем. В процессе выявления заболеваний ОРС необходимо учитывать критические периоды в постнатальном развитии органов репродукции, которые приходятся на следующие возрастные груп- пы:

  • ?  Новорожденный ребенок.

  • ?  1 год – исключение пороков и аномалий развития.

  • ?  4 года – крайний возраст возможной регрессии врожденных аномалий.

  • ?  8 лет – период адренархе и активации надпочечникового стероидогенеза.

  • ?  11 лет – крайний срок препубертатного периода

  • ?  12 лет; 13 лет; 14 лет – этапы периода полового созревания.

?  16 лет [45].

Таким образом, оптимальным являются профилактические осмотры детей в этих возрастных группах. Но, так как на настоящее время число специалистов этого профиля крайне ограничено, рекомендуется направлять родителей с детьми на профилактические осмотры в указанные выше сроки.

Ребенок с выявленной патологией обследуется, ставится на учет в спе- циализированный центр (кабинет) и далее получает наблюдение и лечение в режиме согласования и сотрудничества с его районным педиатром и специалистами. При таком построении работы вполне реальной представляется достижение цели снижения отсроченных репродуктивных осложнений у кон- тингента детей, страдающих заболеваниями ОРС.

Система специализированной уроандрологической помощи пациентам детского возраста с заболеваниями ОРС ведет свое начало с 2003 года и в настоящее время не может претендовать на общность подходов и единство учитываемой информации. Оценка состояния учета заболеваний и патологических состояний ОРС в трех регионах Российской Федерации: Москва, Чувашская республика, Смоленская область за последние десять лет показала, что имеется тенденция к сокращению числа мальчиков до 18 лет. Несмотря на это число операций на ОРС растет в среднем на 0,2% в год.Выявлено, что данные не позволяют получить целостного представле- ния об эпидемиологии заболеваний ОРС, не прослеживается путь пациента от выявления болезни до специализированной помощи. В настоящее время не существует единой системы регистрации и учета выявленных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей подростков. Нет персонифицированной связи между учреждениями различных уровней меди- цинской помощи, позволяющей установить механизм выявления заболевания и проследить путь пациента от первичного звена – поликлиники в стационар.

Полностью отсутствуют данные о реабилитации больных, оперированных на ОРС.

Установлено, что мальчики и подростки с заболеваниями ОРС наблю- даются различными специалистами: педиатрами, детскими хирургами, дет- скими урологами-андрологами, урологами общей сети, эндокринологами. Вследствие этого отсутствует единый регистр этих заболеваний, позволяю- щий оценить общую картину состояния репродуктивного здоровья детей в каждом регионе.

Кроме того, нерешенным является вопрос преемственности между ам- булаторной и стационарной помощью детям с заболеваниями ОРС, а также контроль результатов лечения с позиции их влияния на функциональное со- стояние и репродуктивные возможности уже взрослого мужчины[54].

В 2001 году на 8 форуме «Хирургические, фармакологические и техно- логические аспекты взрослой и детской урологии» (Нью-Йорк, США) была продемонстрирована нелицеприятная статистика амбулаторных осмотров мальчиков с варикоцеле. Оказалось, что при физикальном обследовании ги- подиагностика и недооценка степени варикоцеле составляет 36%, а гиперди- агностика – 15%.

Позднее в США для определения качества оказываемой помощи маль- чикам с варикоцеле было проведено исследование с целью независимой экс- пертизы практической деятельности педиатров по диагностике варикоцеле при обращении подростков. Обследование состояло из многочисленных вы- борочных вопросов высланных 5000 педиатрам. В общей сложности ответи- ли 544 (10,9%) врача, и 92 (16,9%) из них признали, что они программно не выполняли медицинские осмотры гениталий у юношей. Из 497 педиатров 54 (10,9%) программно или случайно осматривали гениталии. При оценке нали- чия варикоцеле, 13 (2,5%) из 521 использовали только визуальную проверку, 50 (9,6%) – изучали пациентов только в «безучастной» позиции и 379 (72,7%) педиатров никогда не использовали маневр Valsalva. Из 517 респондентов

11

442 (85,5%) направляли пациентов с варикоцеле к урологу для дальнейшей диагностики и 72 (13,9%) ничего не делали. На вопрос, что вызывает наи- большее беспокойство у мальчиков с варикоцеле, 327 из 497 (65,0%) педиат- ров указали на ухудшение будущей фертильности, 120 (30,0%) – на замедле- ние роста яичка, 105 (24,2%) – боль и 18 (4,3%) – косметический дефект. Из чего следует, что большинство педиатров США программно не выполняют медицинские осмотры на предмет варикоцеле или соответственно не обсле- дуют пациентов с варикоцеле, несмотря на то, что две трети врачей отдают себе отчет о потенциальном значении варикоцеле. Это исследование демонстрирует необходимость в повышении образовательных мер среди педиатров относительно необходимости в медицинском осмотре гениталий, методов медицинского осмотра. Следует отметить, что в России подобных исследо- ваний не проводилось.

Таким образом, современная демографическая ситуация с обострившимся в последние годы дефицитом мужского населения и его сниженным репродуктивным потенциалом диктует необходимость неотложных мер по совершенствованию медицинской помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».

ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ 2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования

До 40-х годов XX века варикоцеле считалось безобидным заболевани- ем, «не нуждающимся в каком-либо хирургическом лечении»[2]. Несмотря на это, во многих странах мира еще в XIX веке широко обследовали призывников в плане выявления варикоцеле. При обнаружении этого заболевания при-

зывников признавали негодным к военной службе. Так, по данным Sistach (1860), из 2 165 470 новобранцев во Французской армии за 1850-1859 гг. были комиссованы из-за варикоцеле 1,05%, а по подсчетам Dardignoc за 1882- 1893 гг. из 3 704 158 рекрутов освобождены 0,14%. Следует заметить, что ос- вобождались только те из них, у которых болезнь была обнаружена в выра- женной стадии. Лица с невыраженным варикоцеле зачислялись в нестроевые части. Таких больных в 1,5 раза больше чем первых. По данным Annoquin, за 1873-1895 гг. из 7 035 238 новобранцев освобождены по поводу расширения вен семенного канатика 9448 и 14900 человек зачислены в резервные войска – табл. 2.1[24].

Таблица 2.1 Частота встречаемости варикоцеле у призывников XIX века

Эпидемиологические исследования, проведенные в ХХ веке, включав- шие от 4 тыс. до 7,5 млн. человек, показали, что частота варикоцеле в разном возрасте неодинакова и составляет от 2,3 до 30,7%[5]. В работе Страхова С.Н. (2006) указывается, что распространенность заболевания в мужской популя- ции варьирует от 8 до 19,3%[61]. По сводным данным Paduch D.A., Skoog S.J. (2001) и Шаркова С.М. с соавт. (2006), частота варикоцеле подвержена менее

 

Года мобилиза- ции

Количество призывников

Количество варикоцеле

%

Sistach, 1860

1850-1859

2 165 470

20 553

1,05

Dardignoc, 1894

1882-1893

3 704 158

5 305

0,14

Annoquin, 1895

1873-1895

7 035 238

24 348

0,35

значительным колебаниям (от 9,0 до 25,8%) и во многом зависит от субъек- тивизма исследователей – табл. 2.2[68].

Таблица 2.2

Частота встречаемости варикоцеле у детей

 

Количество пациентов

Возраст

Частота варикоцеле

Horner

1211

11-16

15,9%

Oster, 1971

837

10-19

16,2%

Steeno et al., 1976

4067

12-25

14,7%

Ерохин А.П., 1979

10000

10-17

12,4%

Berger

586

10-17

9,0%

D,Ottavio et al.

5177

11-16

25,8%

Belloli, 1993

9861

10-16

16,0%

Niedzielski, 1997

2478

10-20

17,8%

Евдокимов В.В., 2002

32000

12-20

9,5%

Если эпидемиологические исследования по поводу одностороннего ва- рикоцеле основаны на большом клиническом материале, то двухстороннему варикоцеле посвящено мало работ. В основе их лежит изучение малого числа пациентов, т.е. целенаправленных исследований эпидемиологии двухсторон- него варикоцеле по существу единицы.

Евдокимов В.В. с соавт. в 2002 году в своих исследованиях показали, что левостороннее варикоцеле встречается у 87%, двухстороннее – у 11%, правостороннее – у 2% пациентов. При обследовании врачами поликлиник 32000 призывников, школьников старшего возраста, мужчин, страдающих бесплодием, и лиц, обратившихся по поводу левостороннего варикоцеле, вы- явлено 9,5% больных варикоцеле. Среди них преобладали больные с лево- сторонним варикоцеле 3 степени (80,5%). Варикоцеле 1 степени не было обнаружено[25]. После углубленного обследования 2826 пациентов число выявленных больных с двухсторонним варикоцеле достигло 1055 (37,7%), число больных с субклинической формой возросло до 12,5%[5].

Общепризнано, что появление варикоцеле тесно связано с периодом полового созревания и зависит от возраста. Так, Steeno O. и соавт. диагно- стировали варикоцеле у 5% мальчиков до 12 лет и у 15% – в возрасте 12-16 лет. Oster J. у детей до 10 лет не находил варикоцеле, а у 14-летних мальчиков – уже в 19% случаев[10]. Thomas D., и Duffy P. (2008) считают, что вари- коцеле встречается у 6% 10-летних мальчиков и у 15% - 13-летних[86]. Резкое увеличение частоты варикоцеле за столь короткий временной интервал объ- ясняется, прежде всего, значительным усилением кровоснабжения органов мошонки, обусловленным быстрым ростом яичек и изменениями гормональ- ного статуса, характерными для пубертатного периода. Во многих работах утверждается, что левостороннее варикоцеле встречается в 80-98% наблюде- ний, правостороннее – в 1-9% и двухстороннее – в 2-20%[10].

Docimo S.G. et al. (2007) считают, что варикоцеле встречается в возрас- те 10-15 лет примерно у 15% мальчиков. При этом 1 степень обнаруживается у 9%, 2 – у 4% и 3 – у 2%. Но истинное количество варикоцеле может быть недооценено, т.к. много пациентов программно не подвергаются соответст- вующему обследованию. Приблизительно 90% варикоцеле обнаруживается слева, двухстороннее варикоцеле встречается в 2-10%[84].

Таким образом, немногочисленные эпидемиологические исследования, касающиеся варикоцеле, демонстрируют значительные колебания распространенности данного синдрома у мальчиков. При этом различаются также удельный вес локализации и степени выраженности патологического процесса.

2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани

С целью изучения эпидемиологической обстановки синдрома варико- целе в г. Казани нами в 2005 году был проведен ряд профилактических ос- мотров мальчиков в возрасте 10-17 лет в общеобразовательных школах При- волжского и Советского районов.

Всего было осмотрено 1069 мальчиков, из них у 159 (14,87%) был вы- явлен синдром варикоцеле – табл. 2.3, рис. 2.1.

Таблица 2.3 Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в

зависимости от возраста (2005 г.)

При анализе встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков, оказа- лось, что более половины осмотренных мальчиков были в возрасте 14-15 лет – 589 (55,10%). Такая же картина в отношении выявленной патологии: более половины мальчиков с синдромом варикоцеле были в возрасте 14-15 лет – 95 (59,75%). Данные показатели наглядно представлены на рис. 2.2.

Возраст, лет

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего

Варикоцеле

1

3

9

26

49

46

23

2

159

«Здоровые»

9

35

64

151

242

252

136

21

910

Всего

20

49

85

190

305

313

175

40

1069

100% 75% 50% 25% 0%

здоровые варикоцеле

Рис. 2.1. Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков 10- 17 лет в г. Казани (2005 г.).

Если в возрасте 10-11 лет варикоцеле встречается с частотой 7,90- 10,00%, то наибольшая частота данного синдрома приходится на возраст 14 лет – 16,84% (p?0,05). В возрасте 17 лет вновь уменьшается до 9,52% – рис. 2.3.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

«здоровые» варикоцеле

10 11 12 13 14 15 16 17 возраст, лет

Рис. 2.3. Удельный вес синдрома варикоцеле у мальчиков, в зависимо- сти от возраста по г. Казани (2005 г.).

количество пациентов

При определении степени варикоцеле пользовались той же классифи- кацией, что в контрольной и исследуемой группах. Варикоцеле 1 степени вы- явлено значительно больше, чем в контрольной и исследуемой группах – 30,82%. При этом 3 степень диагностирована значительно меньше – 13,84%, а 2 – была такой же (табл. 2.4).

Таблица 2.4 Пациенты с варикоцеле, выявленные на профилактических осмотрах

Степень

Пациенты, выявленные на профосмотре

Абс.

%

1

49

30,82

2

88

55,35

3

22

13,84

Всего

159

100,01

При анализе зависимости связей по степени варикоцеле и возрасту мальчиков, определено, что в возрасте до 13 лет чаще диагностирована 1 сте- пень (41,03%), тогда, как старше 15 – 3 степень (18,31%). Полученные ре- зультаты статистически недостоверны (p?0,05), но имеется тенденция: в воз- расте 10-13 лет чаще выявляется клинически менее значимая степень, чем в старшем школьном возрасте (14-17 лет). Данные результаты представлены в рис. 2.4 и таблице 2.5.

количество пациентов

18

 60 50 40 30 20 10 

0

Рис. 2.4. Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста.

Таблица 2.5 Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста

(n=159)

3 степень 2 степень 1 степень

10 11 12 13 14 15 16 17 возраст, лет

Возраст

10 лет

11 лет

12 лет

13 лет

14 лет

15 лет

16 лет

17 лет

Всего

1 степень

0

2

4

10

17

14

2

0

49

2 степень

1

1

5

14

25

24

17

1

88

3 степень

0

0

0

2

7

8

4

1

22

Всего

1

3

9

26

49

46

23

2

159


ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

Актуальность диагностики синдрома варикоцеле обусловлена не толь- ко частотой возникновения данной патологии, но и не до конца изученным этиопатогенезом. Диагностика синдрома варикоцеле включает:

  • ?  сбор анамнеза;

  • ?  осмотр и пальпацию наружных половых органов для определе-

    ния наличия варикозного расширения вен гроздевидного спле-

    тения и стороны поражения;

?  инструментальные методы исследования.

Следует отметить, что существует значительное количество публика- ций посвященных диагностике, описанию клинической картины и лечению синдрома варикоцеле[59,70,91,92].

Заболевание развивается постепенно, на начальных этапах местные проявления и жалобы практически отсутствуют. Иногда больные отмечают тянущую боль и тяжесть в мошонке, которые усиливаются после физической нагрузки, занятий спортом и при других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. При осмотре у большинства больных имеет место увеличение объема левой половины мошонки, под кожей кото- рой просвечивают узловые образования. Пальпаторно определяются плотноватые образования, более четко проявляющиеся при натуживании[60].

Осмотр:

Першуков А.И. (2002) отмечает, что визуальный осмотр должен пред- шествовать любой пальпации[47]. При осмотре необходимо обращать внима- ние на рост, вес, стадию полового созревания и соответствие указанных по- зиций календарному возрасту, наличие нарушений эндокринного баланса. Иногда сами пациенты замечают у себя некоторое утолщение по ходу левого семенного канатика. Чаще всего это заболевание выявляется при профилактических осмотрах подростков и обследовании бесплодных мужчин – рис. 3.1[47,91,94].

Рис. 3.1. Внешний вид половых органов пациента Т., 13 лет на амбула- торном профилактическом осмотре (синдром варикоцеле слева 3 степени).

Величина яичка является важным, поддающимся измерению анатоми- ческим параметром. Более того, величина и консистенция яичка в известной мере могут служить показателем его функции[17,76]. «На глаз» можно обнару- жить большие различия в размерах одного яичка по сравнению с контралате- ральным. Средний тестикулярный объем служит хорошим показателем тес- тикулярной функции, поскольку он четко коррелирует с количеством спер- миев. Хотя нормальная андрогенная функция может быть возможна с ма- ленькими яичками, последнее несовместимо с представлением о нормальном сперматогенезе[17]. Schonfield W.A. и Bebe G.W. (1942) впервые предложили определять объем яичка путем сравнения со стандартными моделями, объем которых известен[8]. Широкое распространение получил орхидометр, пред- ложенный в 1966 году Prader A., состоящий из набора 12 пластмассовых или  деревянных моделей (объемом от 1 до 25 см3) и также основанный на срав- нительнопальпации яичка[8].

Вышеперечисленные методы орхиоволюмометрии обладают одним не- достатком, а именно, различия в толщине кожи мошонки, размере придатка могут приводить к неточным результатам. Несмотря на данную погрешность, орхидометры полезны для скринингового исследования на несоответствие тестикулярного объема нормальному показателю более чем на 20%[2].

УЗИ органов мошонки:

Степень расширения вен семенного канатика и размеров яичек, кроме физического обследования, можно определить методом ультразвукового ис- следования мошонки, при проведении которого выявляют следующие пара- метры:

  • ?  яички – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, толщина белочной оболочки;

  • ?  придатки яичек – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, наличие или отсутствие кист; полость мошонки – наличие или отсутст- вие жидкости;

  • ?  степень расширения вен семенного канатика и яичка;

  • ?  определение направления тока крови в покое и при проведении нагру-

    зочных проб[26,34,35,36].

    Rivkess S.A. et al. (1987) считают, что у подростков с варикозным рас- ширением вен семенного канатика, не имеющих жалоб, метод ультразвуко- вого исследования позволяет точно оценить тестикулярные размеры на осно- ве используемого вычисления V = 0,5236?длина?ширина? толщина[8].

Jit I. et al. (1988) показали, что в норме у подростков левое яичко на 1 см3 меньше правого. Erkan I. et al., (1990) Sawczuk I. et al. (1993) по данным УЗИ органов мошонки рассчитали средние значения объемов яичек в нор- мальной популяции у детей в возрасте 11-12 лет: V CPN правого яичка (мл) = 2,42 ± 0,34; V CPN левого яичка (мл) = 2,21 ± 0,64; ?VCPN = 0,21 (мл); р>0,05. И у подростков в возрасте 13-14 лет: V CPN правого яичка (мл) = 11,447 ± 0,443; V cpN левого яичка (мл) = 10,528 ± 0,423; ?VCPN = 0,9 (мл); р>0,05. При этом авторами не выявле- на достоверная разница в объемах яичек в обеих возрастных группах. С точ- ки зрения Elmore J.M. (2002), целесообразно определять средние размеры яи- чек в зависимости от стадии полового развития по Tanner, а не от возраста мальчика. В данной работе также продемонстрировано, что средние размеры левого яичка при варикоцеле меньше правого, но различия статистически не- достоверны – табл. 3.1.

Таблица 3.1

Средние значения объема яичек в зависимости от стадии полового развития, измерения, проведенные орхидометром

Стадия по Tanner

V правого яичка (в мл)

V левого яичка (в мл)

1

5,20 ± 3,86

4,76 ± 2,76

2

7,08 ± 3,89

6,40 ± 3,16

3

14,77 ± 6,1

14,58 ± 6,54

4

20,45 ± 6,79

19,80 ± 6,17

5

30,25 ± 9,64

28,31 ± 8,52

В то же время, согласно исследованиям Даренкова И.А. (1996), суще- ствует статистически достоверная разница (р<0,01) в величине объемов яи- чек у пациентов с варикоцеле в возрасте 13-14 лет. Она связана со скачкооб- разным ростом яичка, во время активного начала пубертатного периода у де- тей после 12 лет (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Средние значения объема яичек до операции лапароскопической окклюзии яичковых вен

Возраст в годах (кол-во пациентов)

V правого яичка (в мл)

V левого яичка (в мл)

11-12 лет (9)

2,67±0,35

2,61±0,33

13-14 лет (41)

11,26±0,33

9,42±0,31

В работе Евдокимова В.В. (2002) продемонстрировано отсутствие уве- личения объема левого яичка с возрастом у пациентов с левосторонним ва- рикоцеле. Если в 14 лет объем левого яичка составляет 13,7±0,6 мл, то к 15 годам увеличивается лишь на 0,1 мл (13,8±0,5 мл), а к 16 годам еще на 0,7 мл и достигает объема 14,5±0,5 мл, что значительно меньше среднестатистиче- ских возрастных размеров.

Шарков С.М. с соавт. (2006) считают, что наибольшие изменения ткани яичка отмечаются у детей с III степенью варикоцеле[68]. Американской ассо- циацией педиатров в 2001 году было отмечено, что степень варикоцеле не влияет на развитие гипоплазии яичка[93]. В 2006 году ими же было высказано мнение, что чем выраженнее гипоплазия яичка при варикоцеле, тем хуже из- менения в спермограмме пациентов[94]. Однако существует противоположное мнение: у подростков с варикоцеле объем яичка не влияет на тестикулярную функцию[87]. Sakamoto H., Ogawa Y. и Yoshida H. (2008), проведя обследование 432 инфертильных мужчин, пришли к заключению, что клинически вы- раженное левостороннее варикоцеле ассоциируется с ипсилатеральной гипо- трофией яичка. При этом авторы выявили незначимость в различии размеров между правым и левым яичком при субклиническом варикоцеле у мужчин страдающих бесплодием. Docimo S.G. и соавт. (2007) считают, что темой для дискуссии остается не связь варикоцеле с гипотрофией яичка и развитием бесплодия, а определение значимого процента уменьшения объема яичка: 10% или 25%. Тем не менее, по их данным у подростков со 2 степенью вари- коцеле уменьшение объема яичка отмечено у 34% и с 3 – у 81%[84].

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов тестикулярного бас- сейна:

В 1977 году S. Greenberg впервые сообщил об эффективности ультра- звуковой допплерографии при диагностике варикоцеле. С тех пор началось интенсивное изучение диагностической ценности этого метода у данной ка- тегории больных[15,32]. Исследователи отмечают высокую чувствительность допплерографии для диагностики варикоцеле[14]. Метод УЗДГ позволяет оп- ределить цветовую и спектральную характеристику артериального и веноз- ного кровотока в клиностазе и ортостазе, с пробой Вальсальвы и дыхательными пробами. Цветовая допплеровская ультрасонография используется для выявления небольших, так называемых субклинических форм варикоцеле, которые трудно пропальпировать[9]. Некоторые исследователи подвергают сомнению клиническое значение такого «субклинического» состояния[3].

Наибольшей информативностью обладают методы прямой визуализа- ции просвета и стенок сосудов в сочетании с дуплексным сканированием и цветовым картированием кровотока и допплеровским анализом спектра час- тот. Благодаря ультразвуковому методу исследования появилась возмож- ность скрининговой оценки гемодинамических параметров почечного крово- тока, что позволяет выявить группу больных для дообследования с примене- нием ангиографических методов[2,39]. В своих исследованиях Логинов О.Е. и др. (2008) отметили необходимость тщательного ультразвукового обследова- ния больных с варикоцеле, что дает возможность скрининговой оценки кро- вотока по левой яичковой вене и позволяет выявить больных для проведения флебографической диагностики[55]. Налицо преимущества метода: неинва- зивность, возможность повторных исследований, одновременное исследова- ние вен и артерий. Основные параметры, которые исследуют с использова- нием ультразвуковой техники, это диаметр сосудов, скорость и фазовость кровотока в НПВ, почечных и гонадных венах. Для исследования ВПГ ви- зуализируют ЛПВ в зоне между Ао и ВБА, в области соустья с НПВ и воро- тах почки. Кровоток в гонадных венах оценивается вблизи соустья с ЛПВ.

Kim S. et al. (1996) в своей работе оценивали следующие показатели: отношение скоростей проксимального и дистального отделов ЛПВ (Vпр/Vд) и отношение диаметров проксимального и дистального отделов ЛПВ (Dпр/Dд). По мнению авторов, для постановки диагноза значимой компрес- сии достаточно значения указанных показателей более 5,0. Okada M. et al. (1998) установили, что диагностика феномена АМК ЛПВ может быть облег- чена при одновременном увеличении следующих соотношений: а) диаметра  расширенной части ЛПВ к суженной (D/N), б) расширенной части ЛПВ и аорты (D/A), в) диаметра ЛПВ к диаметру ППВ.

Nicolaij D. et al. (1983) указали, что метод ультразвуковой допплеро- графии дает большое количество ложноположительных результатов и отли- чается низкой воспроизводимостью. Pierik F.H. et al. (1999), отмечая эффек- тивность данного метода в диагностике варикоцеле по сравнению с клиниче- ским, показали, что до 60% варикозного расширения вен семенного канатика не обнаруживается при физикальном обследовании. В то же время 26,8% случаев с клинически очевидным варикоцеле может быть объективно исклю- чено ультразвуковой допплерографией. Shpetim Telgrafi считает, что чувст- вительность УЗИ диагностики при варикоцеле составляет 76%. Таким обра- зом, УЗДГ является простым, доступным методом диагностики при массовых профилактических осмотрах детей и подростков[52].

Для выявления рецидивного варикоцеле следует шире использовать неинвазивный метод скрининговой ультразвуковой диагностики рецидивного варикоцеле на основании измерения разности скорости яичкового кровотока[16].

Флебографическое и флебоманометрическое исследование дает исчер- пывающее представление о вариантах развития левой яичковой вены[2,39], позволяет выявить синдром почечной венозной гипертензии[39,55]. Но данный метод, несмотря на свои превосходства, является самым дорогим и инвазив- ным способом диагностики причины варикоцеле[84].

Существует мнение, что для дифференцированного отбора пациентов с синдромом варикоцеле на хирургическую коррекцию визуализирующие лу- чевые методы не столь эффективны, как проведение стимуляционного теста ХГЧ с определением гормонов и спермы до и после теста (Т, ЛГ, ФСГ)[87]. В противовес этому высказыванию Docimo S.G. и соавт. (2007) приводят дока- зательства нецелесообразности выполнения стимуляционных тестов с ХГЧ и определения параметров спермы в подростковом периоде у пациентов с синдромом варикоцеле. Они считают, что в этом возрасте лучше использовать лучевые методы диагностики, из которых оптимальным является цветовая УЗДГ[84].

По мнению Шаркова С.М. и соавт. (2006) потенциальные методы для оценки репродуктивной функции, такие как спермограмма, биопсия яичка, тонкоигольная аспирация с цитометрией не рекомендованы для подростков. Однако в будущем измерение измененных уровней паракриновых молекул тестикулярного происхождения может обеспечить диагностику для оценки тестикулярной функции у подростков[68].

Современное ультразвуковое исследование является единственным ме- тодом лучевой диагностики, которое позволяет неинвазивно получать высо- коточную информацию о структурных изменениях органов мошонки и про- водить дифференциальную диагностику в сложных диагностических случа- ях. Данные ультразвукового исследования являются важным критерием в выборе рациональной тактики и при мониторинге лечения больных с заболе- ваниями органов мошонки[64].

Таким образом, в диагностике варикоцеле используется большой арсе- нал современной аппаратуры. Но последовательности в применении диагно- стических процедур на амбулаторном уровне нами не обнаружено ни в одной из опубликованных работ. Поэтому до настоящего времени нет четких кри- териев поэтапного применения визуализирующих методов, что требует соз- дания алгоритма диагностики синдрома варикоцеле.

3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях

Одной из важных задач при обследовании каждого больного была не- обходимость выявить причину варикоцеле, установить наличие АМК ЛПВ и ВПГ или компрессию ЛОПВ, и их возможные причины. С этой целью нами всем подросткам с синдромом варикоцеле исследуемой группы выполнялись: общеклинические методы исследования, УЗИ почек, УЗИ мошонки, УЗДГ вен тестикулярного бассейна и по показаниям флебография с тензиометрией. УЗИ органов мошонки, почек и УЗДГ играли роль скринингового исследова- ния. По результатам флеботонометрии определялась оптимальная хирурги- ческая тактика у каждого конкретного больного.

Предложен и внедрен в клиническую практику в условиях детских по- ликлиник г. Казани оригинальный алгоритм диагностики и лечения детей с синдромом варикоцеле (рис. 3.2).

Алгоритм включает в себя амбулаторный и стационарный этапы диаг- ностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков. В амбулаторный этап включены диагностические мероприятия: осмотр, ультразвуковые методы обследования и лечебные – консервативная терапия. Стационарный этап в данном учебно-методическом пособии рассматриваться не будет.

3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле

Основные жалобы больных исследуемой группы представлены в табл. 3.3. В связи с тем, что при лечении мальчиков контрольной группы сбору анамнеза и оценки жалоб обращалось мало внимания, эти данные интерпретировать не удалось.

Таблица 3.3 Характеристика жалоб исследуемой группы больных (n=350)

Как видно из таблицы, экстрагенитальные признаки заболевания скуд- ны. Среди них следует отметить наличие болей в животе, не имеющих связи с приемом пищи у 8 (2,29%) мальчиков, в 1 случае они сочетались с голов- ными болями. Еще у трех подростков были изолированные головные боли. Отдельно следует отметить жалобы на боли в пояснице у 9 (2,57%) мальчи- ков. Из 350 подростков, имеющих варикоцеле, лишь 20 (5,71%) предъявляли жалобы на боли и/или тяжесть в мошонке. В одном случае у ребенка трех лет болевая симптоматика была выражена настолько, что ребенок во время ходь- бы хромал.

Если рассматривать обе группы мальчиков, исследуемую и контроль- ную вместе, то оказывается, что 1 степень варикоцеле не редкость, достигая 1/5 среди мальчиков с выявленным варикоцеле. А 3 степень варикоцеле встречается не так часто, как кажется на первый взгляд, и составляет 22,86- 30,67%. Хотя по данным некоторых исследователей достигает 80%[18]. При этом в обеих группах 2 степень встречалась с одинаковой частотой (табл. 3.4).

Жалобы больных

Количество больных

%

Боли и тяжесть в мошонке

20

5,71

Боли в пояснице

9

2,57

Боли в животе

8

2,29

Головные боли

4

1,14

Таблица 3.4 Распределение мальчиков с синдромом варикоцеле в зависимости от

степени (n=500)

Степень

Контрольная груп- па

Исследуемая груп- па

ВСЕГО

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1

20

13,33

72

20,57

92

18,4

2

84

56,00

198

56,57

282

56,4

3

46

30,67

80

22,86

126

25,2

Всего

150

100

350

100

500

100

В 426 (85,2%) случаях варикоцеле имело левостороннюю, в 73 (14,6%) – двухстороннюю и в 1 (0,2%) – правостороннюю локализацию (табл. 3.5) .

Таблица 3.5 Распределение больных по локализации варикоцеле

(n=500)

Локализация варикоцеле

Контрольная группа

Исследуемая группа

Кол-во больных

%

Кол-во больных

%

Левостороннее

129

86,00

297

84,85

Правостороннее

0

0,00

1

0,29

Двухстороннее

21

14,00

52

14,86

Всего

150

100

350

100

Как видно из таблицы 3.5, среди больных исследуемой и контрольной групп преобладали больные с левосторонней локализацией. В обеих группах соотношение между пациентами по локализации было одинаковым (p>0,05).

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания выяв- лены у 72 (20,57%) пациентов с синдромом варикоцеле. У 6 (1,71%) мальчи- ков помимо варикоцеле выявлены еще два сопутствующих заболевания ор- ганов репродуктивной системы и у 1 (0,29%) – три. Среди них наиболее час- то встречались сперматоцеле, водянки яичек, пахово-мошоночные грыжи и фимоз – 46 (13,14%) (табл. 3.6).

Как видно из таблицы 3.6, у каждого пятого подростка с синдромом ва- рикоцеле можно ожидать развития сопутствующего заболевания органов мочевой и репродуктивной систем. Этот факт нельзя сбрасывать со счетов, так как от своевременного устранения этих заболеваний зависит фертильность будущего мужчины.

Таблица 3.6 Сопутствующие урологические и андрологические заболевания у паци-

ентов с варикоцеле (n=350)

Нозология

Количество больных

%

Пиелонефрит

7

2,00

Гидронефроз

5

1,43

Нефрогенная гипертония

2

0,57

Киста почки

1

0,29

Сперматоцеле

15

4,29

Водянка яичка

12

3,43

Фимоз

12

3,43

Паховая и пахово-мошоночная грыжа

7

2,00

Энурез

5

1,1

Меатостеноз

3

0,86

Гипоспадия

3

0,86

Орхит, эпидидимит и орхоэпидидимит

2

0,57

Атрофия яичка

2

0,57

Уретрит

2

0,57

Травматическое повреждение яичка

1

0,29

Всего

79

22,26

3.3. Ультразвуковые методы исследования

При проведении исследования были использованы данные визуализи- рующих методов обследования с применением современной аппаратуры.

Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхо- графии и допплероэхографии; ангиографические – флеборенографии с фле- ботонометрией.

Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 3.7.

Таблица 3.7 Виды и объем инструментальных методов обследования, проведенных больным с варикоцеле в исследуемой группе (n=350)

Согласно данным таблицы 3.7, ультразвуковое исследование органов мошонки и почек проведено у всех пациентов за исключением четырех (1,14%) мальчиков, отказавшихся от обследования и хирургического лече- ния, а также 20 (5,71%) мальчиков отказавшихся от УЗИ органов мошонки. У 326 (89,14%) больных была проведена ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна. В том числе 92 (27,88%) больным УЗИ органов мошонки (рис. 3.3) проводилось дважды – до и после лечения.

Рис. 3.3. Эхограмма левой половины мошонки пациента У., 14 лет. Ви- зуализированы варикозно расширенные вены, наслаивающиеся на тень яичка (сканирование с использованием линейного УЗ-датчика 7,5-10 МГц).

Обследуемым больным проводили комплексное ультразвуковое иссле- дование на аппаратах «Acuson Sequoia 512» (USA), Aloka 1700, Aloka 3500

Вид исследования

Количество боль- ных

Количество ис- следований

УЗИ почек

346

378

УЗИ мошонки

330

422

УЗДГ сосудов ренокавального отдела

312

312

(Japan) и General Electrics (USA) в реальном режиме времени и в режимах се- рой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,5- 10 МГц.

При проведении УЗИ органов мошонки использовался линейный дат- чик, исследовали размеры яичка в трех направлениях, определяли структуру паренхимы яичка. Измеряли размер придатка яичка и его гемодинамические показатели, а также наличие и структуру других патологических образова- ний. Изучены гемодинамические параметры на разных участках яичковой вены и ЛПВ.

Исследование проводили после стандартной подготовки больного, на- правленной на снижение газообразования в кишечнике, затрудняющего ви- зуализацию ренокавального отдела ЛПВ. Больной находился в положении лежа на спине и стоя. Определяли диаметр, характер и скорость кровотока по яичковой вене и ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сег- мента и в прикавальном отделе (Рис. 3.4).

Ультразвуковое исследование послужило методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботонометрией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорто-мезентериального сег- мента ЛПВ ? 3,7.

Ультразвуковые методы исследования проводились большинству больных исследуемой группы. Выполнялись УЗИ почек (346 пациентов – 98,86%), органов мошонки (330 – 94,29%) и УЗДГ вен тестикулярного бас- сейна (312 – 89,14%).

Рис. 3.4. Эхограмма пациента С., 16 л., изображающая взаимоотноше- ние сосудов аорто-мезентериального сегмента в норме (ЛПВ – левая почеч- ная вена, Aо – аорта, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, НПВ – нижняя по- лая вена Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2**/d ЛПВ1* = 2,0).

У 32 (9,25%) мальчиков УЗИ почек проведено до и через 1 год после лечения. У 92 (27,88%) больных УЗИ органов мошонки проводилось дваж- ды – до и после лечения.

3.3.1. Ультразвуковые исследования почек

При проведении УЗИ почек оценивались размеры почек, толщина па- ренхимы, объем лоханок, подвижность почек.

Исходя из полученных данных, выявлено, что у пациентов с синдро- мом варикоцеле средние значения размеров, площади и паренхимы левой почки статистически достоверно были больше, чем правой почки (р<0,05). Особое внимание уделяли разнице площадей левой (Srs) и правой (Srd) почек

** диметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте
* диметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте

ВБА ЛПВ Aо НПВ

и толщины паренхимы (соответственно Prs, Prd). Так в исследуемой группе получены показатели: Srs – Srd = 2,9 см2, а Prs – Prd = 0,7 мм (табл. 3.8).

Таблица 3.8 Результаты УЗИ почек исследуемой группы (n=346)

У пациентов с синдромом варикоцеле без флебореногипертензии эти показатели таковы: разница площадей почек составила Srs – Srd = 2,7 см2, а разница толщины паренхимы – Prs – Prd = 0,5 (табл. 3.9).

Таблица 3.9 Результаты УЗИ почек у пациентов без ВПГ (n=290)

А среди мальчиков с варикоцеле с левосторонней венозной почечной гипертензией разница площадей почек Srs – Srd = 3,0 см2, а разница толщины паренхимы Prs – Prd = 0,9 (табл. 3.10).

Таблица 3.10 Результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной почеч-

ной гипертензией (n=22)

Сравнивая полученные результаты УЗИ почек, можно сделать сле- дующий вывод, что при левосторонней венозной почечной гипертензии у мальчиков с синдромом варикоцеле отмечается увеличение показателей раз- ницы площадей почек Srs – Srd и разницы толщины паренхимы Prs – Prd. Тогда как у пациентов с варикоцеле без ФРГ эхоскопические размеры почек соот-

Локализация

Размеры почки

Площадь почки, см2

Толщина па- ренхимы, мм

Длина, мм

Ширина, мм

справа

98,3±7,0

39,0±4,3

30,2±4,7

13,1±1,3

слева

101,8±7,8

41,2±4,9

33,1±5,1

13,8±1,6

Локализация

Размеры почки

Площадь почки, см2

Толщина па- ренхимы, мм

Длина, мм

Ширина, мм

справа

97,5±7,1

38,8±4,3

29,8±4,6

13,1±1,3

слева

101±7,8

41,0±4,7

32,5±4,8

13,6±1,7

Локализация

Размеры почки

Площадь почки, см2

Толщина па- ренхимы, мм

Длина, мм

Ширина, мм

справа

98,7±6,6

38,9±4,4

30,0±4,7

13,1±1,2

слева

102,5±8,1

40,8±4,4

33,0±5,2

14,0±1,6

носятся с размерами почек здоровых детей. При этом данные оказались не достоверными (p>0,05), поэтому у мальчиков с синдромом варикоцеле, со- провождающимся левосторонней ФРГ, можно констатировать факт о тен- денции в увеличении площади и толщины паренхимы левой почки, по отно- шению к правой (табл. 3.11).

Таблица 3.11 Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней

венозной почечной гипертензией и без нее (n=312)

Полученные данные подтверждают высказывания Н.А. Лопаткина (1986) о существовании флебореногипертензионной нефропатии, которая требует хирургической коррекции, так как собственных компенсаторных ме- ханизмов у таких пациентов недостаточно.

3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки

Ультразвуковые исследования органов мошонки включали: определе- ние размеров, структуры, наличия патологических образований яичка и при- датка яичка, диаметра сосудов.

Как видно из табл. 3.12, объем левого яичка и диаметр головки придат- ка левого яичка у пациентов с варикоцеле был достоверно меньше чем пра- вого яичка и придатка правого яичка.

Таблица 3.12 Результаты УЗИ органов мошонки исследуемой группы (n=330)

 

Srs – Srd, см2

Prs – Prd, мм

Без ФРГ

2,7

0,5

С ФРГ

3,0

0,9

Локализация

Размеры яичка

Объем яичка, см3

Диаметр головки придатка яичка, мм

Длина, мм

Ширина, мм

Толщина, мм

справа

35,7

17,8

21,3

7,0

8,0

слева

34,6

17,2

19,8

6,1

7,6

Критерием состояния яичка считается наличие варикоцельной орхопа- тии выражающейся у детей в первую очередь гипотрофией (гипоплазией) яичка. За явления гипотрофии считали уменьшение объема яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральным.

Исходя из этого коэффициент К = (Vtd – Vts) / Vtd,

где К – коэффициент гипотрофии (гипоплазии), в норме не превыша- ет 0,2; Vtd – объем правого яичка; Vts – объем левого яичка.

В исследуемой группе пациентов с синдромом варикоцеле К = 0,128. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,4 мм.

В группе мальчиков с синдромом варикоцеле без венозной почечной гипертензии коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,095. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,3 мм (табл. 3.13).

Таблица 3.13 Результаты УЗИ органов мошонки у пациентов без левосторонней ФРГ

(n=190)

В группе подростков с синдромом варикоцеле и венозной почечной ги- пертензией коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,243. Разница в раз- мерах диаметра головки придатка составила уже 0,8 мм (табл. 3.14).

Таблица 3.14 Результаты УЗИ органов мошонки с левосторонней венозной почечной

гипертензией (n=22)

При анализе результатов ультразвуковой орхометрии, нормотрофия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия)

Локализация

Размеры яичка

Объем яичка, см3

Диаметр головки придатка яичка, мм

Длина, мм

Ширина, мм

Толщина, мм

справа

35,4

17,5

21,6

6,3

7,7

слева

32,4

16,9

20,1

5,7

7,4

Локализация

Размеры яичка

Объем яичка, см3

Диаметр головки придатка яичка, мм

Длина, мм

Ширина, мм

Толщина, мм

справа

36,5

18,7

20,8

7,4

8,7

слева

32,4

17,4

19,0

5,6

7,9

левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у 8 (2,56%), что представлено в таблице 3.15.

Таблица 3.15 Результаты ультразвуковой орхометрии в зависимости от степени ве-

нозной почечной гипертензии (n=312)

Размеры яичек

Без ВПГ

С ВПГ

Всего

абс

%

абс

%

абс

%

Нормотрофия яичек

219

75,52

14

63,64

233

74,68

Гипотрофия левого яичка

64

22,07

7

31,81

71

22,76

Гипотрофия правого яичка

7

2,41

1

4,55

8

2,56

Как видно из таблицы, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,69 отмечена у 64 (22,07%) пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ. У 219 (75,52%) размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У 7 (2,41%) отмечена гипотрофия правого яичка (К = -0,33 – -0,20).

У 7 (31,81%) пациентов с синдромом варикоцеле с ВПГ отмечена гипо- трофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,81. Еще у 14 (63,64%) по ре- зультатам ультразвуковой орхометрии размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У одного (4,55%) отмечена гипотрофия правого яичка – К = - 0,29.

При сравнении результатов мануальной и эхоскопической орхометрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (71 – 22,76%) чаще вы- является гипотрофия левого яичка, чем при пальпаторном определении раз- меров яичка (57 – 16,29%). Уменьшение в размерах правого яичка пальпа- торно вовсе не определено ни одного из мальчиков с синдромом варикоце- ле – рис. 3.5.

         

83,71

74,68

             

16,29 0

22,76 2,56

нормотрофия

гипотрофия (гипоплазия) левого яичка

гипотрофия (гипоплазия) правого яичка

0% 20% 40% 60%

80% 100%

Рис. 3.5. Сравнительные данные клинической и ультразвуковой орхо- метрии

3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна

Признаками АМК ЛПВ с ВПГ считали повышение ЛСК в ЛПВ более 1,0 м/с и сужение ЛПВ менее 3,0 мм в аорто-мезентериальном сегменте. При этом оценивали соотношение диаметра (d) прилоханочной части ЛПВ к диа- метру (d) аорто-мезентериальной части ЛПВ в клино- и ортостазе. Увеличе- ние этого показателя более 3,7 при переходе пациента в вертикальное поло- жение, свидетельствовало о наличии функционального стеноза ЛПВ. Если же соотношение d прилоханочной части ЛПВ / d аорто-мезентериального сег- мента было более 3,7 как в клино-, так и в ортостазе, то такое состояние рас- ценивали как органический стеноз ЛПВ (рис. 3.6-3.8).

Обобщенные среднестатистические результаты УЗДГ ЛПВ исследуе- мой группы представлены в таблице 3.16.

УЗИ testis пальпация testis

Рис. 3.6. Эхограмма больного Х., 13 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегмен- те, удвоение левой почечной вены в прилоханочном отделе d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 4,0).

Рис. 3.7. Эхограмма больного Ч., 11 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегмен- те, d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 6,0).

** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте

Рис. 3.8. Эхограмма больного С., 16 лет. (Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2 / d ЛПВ1 = 2,0).

Таблица 3.16 Данные дуплексного сканирования больных (n=312)

Как видно из таблицы, средний диаметр ЛПВ был незначительно меньше нормативных величин, а средняя ЛСК в аорто-мезентериальном сег- менте несколько превышала нормы. Соотношение d ЛПВ1 / d ЛПВ2 в среднем в исследуемой группе был в пределах нормы.

Наиболее часто определялось сужение ЛПВ менее 3 мм в переднезад- нем направлении (75 пациентов – 24,04%), реже (61 пациент – 19,55%) – ус- корение кровотока по ней более 1,0 м/с. При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у 48 (15,39%) подростков.

* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ** левая почечная вена в прилоханочном сегменте

 

d ЛПВ1*, мм

ЛСК в ЛПВ1, м/с

d ЛПВ2**, мм

ЛСК в ЛПВ2, м/с

dЛПВ2 /d ЛПВ1

Показатель

2,74±0,88

1,25±0,64

9,14±1,55

0,15±0,07

3,34

42

Наиболее характерным признаком обструкции ЛПВ мы считали соот- ношение диаметра прилоханочной части ЛПВ к диаметру аорто- мезентериального сегмента ЛПВ более 3,7. Положительным этот признак был у 42 (13,46%) пациентов с синдромом варикоцеле. Одновременное соче- тание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение ско- рости кровотока по ЛПВ и соотношение диаметров прилоханочного и аор- тального сегментов ЛПВ более 3,7 обнаружено у 37 (11,86%) подростков.

Исходя из результатов проведенных ультразвуковых методов обследо- вания пациентов с синдромом варикоцеле показания для проведения флебо- ренографии с тензиометрией были выявлены у 37 (11,86%) подростков из об- следованных с применением метода ультразвуковой допплерографии. Досто- верным патологическим отклонением основных ультразвуковых показателей являлось сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, пре- вышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение